神经外科围术期监测研究--课件.pptVIP

神经外科围术期的脑功能监测 中国医学科学院北京天坛医院 麻醉科 王恩真 前言 麻醉学的进步 先进的临床技能、围术期的全方位的监护 维持围术期血流动力学、颅内压和脑灌注压的稳定 保证脑氧供和氧耗的平衡 保持颅内顺应性和血脑屏障的功能完好 为术者提供一个安静、低张力、无血染的手术野， 手术麻醉的并发症及神经功能损伤减少到最小。 保障了病人脑、脊髓的功能不再加重损害，提高了手术的治愈率和生存质量。 围术期脑功能障碍的发生率 影响因素： 颅脑手术后（原发灶、功能区、病人因素、围术期管理） 心脏手术后（研究年代、试验观点、调查者、神经功能障碍的标准） 大血管手术 发生率 心脏手术后占2%~61% 体外循环占80% 体外循环后认知障碍及精神障碍70% （长期或永久性13~38%） 瓣膜病变28.9~81%，搭桥11.5~12.3% ? 7% ? 11% 围术期中风率2%~6%（术中60%~80%） 6个月内恢复占75%，致残1%~3% 非心脏手术后认知功能障碍的 发生率 8个国家13个医学中心联合调查（ISPOCD) 结果：1218例非心脏大手术老年病人术后 1周时发生率25.8％，术后3月为9.9％ （非手术对照组分别为3.4％和2.8％） Ancelin等随机观察140名64岁以上病人 术前已有早老性痴呆占15％，术后认知障碍发生率高达71％，3月后仍有56％ 病因 通气不足或过度通气 脑低灌注（休克） 脑血管疾患（脑血栓、脑动脉瘤破裂、AVM、脑卒中） 脑瘤、脑外伤 围术期中风 病因 心脑综合征 先心病：氧供不足，术前有25-28% 风心病：低心排心源性脑缺血症候群； 瓣膜病?心源性脑血栓 主动脉狭窄：4-5%并发基底动脉环动脉 瘤，25%并发脑出血： 心脑综合症 二尖瓣脱垂(MVP)：?45岁脑缺血病人 MVP检出率20-61%，临床表现?TIA,脑栓塞 心律失常：如三度A-V传道阻滞?急性心源性脑缺血综合症（Adams-Stokes) 心力衰竭。 影响CBF调节的危险因素 高血压、低氧、PaCO 2 ? PaO2?(50mmHg) 脑缺血、水肿、肿瘤、外伤、炎症、高温、CBF自动调节曲线上限上移，低温则下移。 PaCO2通过脑细胞外液的pH值影响CBF，二者呈线形相关，当PaCO2?? 1mmHg，CBF??I~2ml/100g/min 围术期诱发脑功能障碍的危险因素 1、年龄：年龄越大发生率越高。发生率 ?60岁：青年人=4：1 2、原有神经系统疾病（中风、TIA等），有脑血管障碍史＞无1.5%，手术至少推迟6个月 3、术前心功能差SBP＜90mmHg多见 4、颈动脉杂音和颈动脉狭窄+低血压 5、升主动脉粥样硬化者在体外循环开始后易发生脑栓塞。 6、体外循环时间越长发生率越高，体外操 作失误 （a.气泡 b.灌注压低流c. PaCO2)。 7、血液凝固和纤溶系统。 8、各种栓塞症栓子脱落。 9、各种心血管手术。 10.麻醉用药（抗胆碱能药，全麻药等） 脑循环的特点： 血流动力学数学模型“七室、固定容量系统”(seven compartment. constant volume system) 血液、脑脊液、脑室中随压力梯度流动时的阻力、动脉、静脉、脑组织顺应性及血脑屏障 脑组织氧供需平衡依赖于 血流-代谢耦联 （flow-metabolism couping)　 即脑组织按其功能和代谢需要来调节CBF的内在能力 　压力-流量调节 （pressure-flow requlation)　 指CPP在一定范围内(50-150mmHg)变化时 保持恒定CBF(5ml/100g/min)的能力 ( CBF/CMRO2=15-20 ) 脑血流自动调节功能 受以下因素的影响 CVR与自动调节：指流过1ml/min/100g血流时需要的压力（0.17-0.21kpa）CBF调节主要靠CVR CBF=CPP/CVR CPP与自动调节： CPP=MAP-CVP(ICP) 但CBF自动调节效应大于颈内动脉压对CBF的影响 影响CBF=CPP/CVR的因素很多 受PaCO2.PH.ICP及代谢底物影响 麻醉药物：挥发性麻醉药、血管活性药CBF? 体温：??10C,CMRO2 ??7% 年龄:? CBF ? CMRO2 ? CBF-C