老年重症瓣膜病手术体外循环管理总结.docVIP

老年重症瓣膜病手术体外循环管理总结 　　摘要：目的：总结大于60岁的老年老年重症瓣膜病施行心脏瓣膜手术过程中的体外循环（ECC）管理经验。 　　方法：从2011年1月到2014年7月间，共进行86例60岁以上的老年瓣膜病患者（年龄60～78岁）施行心内直视手术，术前进行全面评估及充分准备，术中采用浅-中低温、中-高流量ECC，维持平均动脉压（MAP）在50～80mmHg，血红细胞比容（Hct）0.25～0.30。 　　结果：主动脉瓣或二尖瓣置换术24例，合并三尖瓣成形术35例，合并冠脉搭桥术10例，并升主动脉人工血管置换1例，带瓣管道升主动脉置换术2例，二尖瓣、主动脉瓣联合置换术14例。无手术死亡，术后早期死亡2例，为多脏器功能衰竭。 　　结论：在科学细致的ECC管理下，老年重症瓣膜病患者的心内直视手术是积极安全有效的。 　　关键词：老年 重症瓣膜病 体外循环 　　Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.010 　　【中图分类号】R654.1 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）11-0010-01 　　随着国人人均寿命的延长，人口老年化日益明显，人们对生活质量的要求逐渐提高，老年瓣膜病的治疗在心血管疾病治疗中所占的比重也越来越高。这类患者年龄大，病程长，心功能差，耐受性差，合并症多，手术时间长，术后并发症多，对于术中体外循环管理有相当高的要求。我科在2011年1月到2014年7月间共进行86例60岁以上的老年瓣膜病心内直视手术，现将ECC管理体会报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料。本组共有患者86例，其中男性55例，女性21例；年龄60～78岁（平均71.3岁）；体重44～78（平均59.8）Kg；体表面积1.35～2.12（平均1.58）m2。本组患者中风湿性瓣膜病57例，瓣膜退行性病变29例，其中合并冠状动脉硬化6例。以上患者均施行瓣膜置换手术，单纯二尖瓣置换术8例，二尖瓣置换并三尖瓣成形术35例，二尖瓣置换并冠脉搭桥术7例，主动脉瓣置换术16例，主动脉瓣置换并冠脉搭桥术3例，主动脉瓣置换并升主动脉人工血管置换1例，带瓣管道升主动脉置换术2例，二尖瓣、主动脉瓣联合置换术14例。 　　1.2 ECC方法。使用JOSTRA HL-20人工心肺机，DIDECO或TERUMO成人膜式氧合器，天津国产一次性体外循环管道，希健成人微栓过滤器，菲拉尔一次性插管，RAPIDO BLS805超滤器。预充液包括乳酸林格氏液、万汶、人血白蛋白，根据转中Hct酌情加入红细胞悬液，转中加用硫酸镁、速尿、氨甲环酸，开放后加入利多卡因、葡萄糖酸钙等。 　　本组ECC均采用浅-中低温（鼻咽温降至28℃～32℃）、中-高流量[2.2～2.8ml/（m2?mim）]，维持MAP在50～80mmHg，Hct0.25～0.30，混合静脉血氧饱和度70%以上。心脏停搏液为1：4冷晶体停搏液间断灌注，灌注方式为经升主动脉根部直接灌注，部分主动脉瓣关闭不全的患者予经冠状动脉口直接灌注。首次剂量20ml/Kg，术中每隔30min灌注1次，灌注量为首次剂量的一半。开放升主后给予利多卡因50～100mg，心脏复跳后予葡萄糖酸钙。常规给予常规超滤与平衡超滤相结合的方法，改善患者的内环境。 　　2 结果 　　ECC时间为38～185min，升主动脉阻断时间为22～133min，78例患者在升主动脉开放后心脏能自动复跳，自动复跳率为90.7%，其余患者经电击除颤后复跳，视情况植入起搏导线。所有患者均顺利脱机。患者无手术死亡，术后早期死亡2例，原因为多脏器功能衰竭。 　　3 讨论 　　老年瓣膜病患者大多病程长、体质弱，且合并不同程度的高血压、糖尿病和肝、肾、肺功能不全，手术风险大。因此，术前对患者进行全面的评估及调整，术中采用良好的设备、耗材，给予精细的ECC管理以及良好的脏器保护十分重要，直接关系到手术的顺利进行以及术后恢复。 　　3.1 血液保护。高龄患者，红细胞的变形能力下降，脆性增大，极易造成血液破坏。且老年患者红细胞携氧能力下降，血液不宜过度稀释。本组患者均采用中度血液稀释，维持术中Hct0.25～0.30%。根据患者术前Hct预计转中Hct，若偏高则予术前放血，若偏低则予加用红细胞悬液。为减少对血液的破坏，组织相容性好的膜式氧合器和管道作为首选 [1]。另外，调节适度的人工心肺机泵头的松紧度、适度的左右心吸引可以减低剪切力和负压损害。术中加入氨甲环酸，抑制纤溶酶原激活因子，保护血小板。 　　3.2 心肌保护。良好的心肌保护是心脏复跳乃至心功能顺利恢复的前提。高龄患者心功能差，耐受性差，心肌顺应性及血管弹性下降，特别是合并主动脉瓣关闭不全、冠状动脉阻塞性疾病和高血压的患者，在ECC前并行阶段容