意识障碍的评估和护理.ppt

双侧瞳孔散大（≥5mm）:见于濒死状态、癫痫发作、阿托品、一氧化碳中毒、低血糖昏迷等，若伴呼吸骤停提示发生小脑扁桃体疝。 双侧瞳孔缩小（针尖样瞳孔）：见于脑桥出血、吗啡和有机磷中毒巴比妥盐中毒等。 一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝。 一侧瞳孔缩小：见于颞叶钩回疝早期，短时间内迅速散大提示发生颞叶钩回疝。 呼吸的观察 呼吸深快、呼气有“烂苹果”味，见于糖尿病酮症酸中毒。 安眠药中毒可出现呼吸浅而慢并伴胸闷、心悸，严重时导致 呼吸骤停。 呼吸深而慢、脉搏搏动有力、血压增高者提示颅内压增高。 尿毒症呼吸气味呈氨气味。 肝昏迷呈腐臭味。 有机磷中毒呈大蒜味。 酒精中毒呈乙醇味。 2. 体位及肢体护理：病人绝对卧床、平卧位、头转向一侧以免呕吐物误入气管。翻身采用低幅度、操作轻柔、使肌肉处于松弛状态，以免肢体肌肉关节挛缩，以利功能恢复。 定时翻身是预防褥疮最有效的方法。 剪切力是摩擦力和压力的合力，与体位的关系极为密切。 瘫痪肢体康复护理  正确的体位摆放、关节的被动活动是预防关节挛缩、变形的主要措施，有研究显示：制动超过3周，关节周围的疏松结缔组织会变为致密结缔而导致关节挛缩变形。 3. 呼吸道护理：病人肩下垫高，使颈部伸展，防止舌根后坠，观察用氧的效果，并保持呼吸道通畅。应准备好吸痰器、气管插管的用具等。 4. 注意营养及维持水、电解质平衡：应鼻饲富有营养的流质，每次250ml为宜，每日6-8次，注意鼻饲护理。注意3个30。 5. 口腔护理：口腔护理bid；防止因吞咽反射差、分泌物聚积引起感染；粘膜破溃处可涂溃疡膏；口唇干裂有痂皮者涂石蜡油；张口呼吸者应将消毒纱布沾湿温水盖在口鼻上。 6. 眼睛护理：眼角有分泌物时应用热毛巾或1-2%温硼酸液泡的脱脂棉擦净。眼闭合不全者应每日用生理盐水洗眼一次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林纱条覆盖加以保护。 7.泌尿系护理：长期尿失禁者酌情留置导尿管，定期开放和更换，清醒后及时拔除，诱导自主排尿，应保持会阴部清洁、干燥，防止尿路感染。 8.大便护理：昏迷病人出现便意时往往不安的表情和姿势，可试用大便器；便秘三天以上的病人应及时处理，注意观察大便的颜色和性状大便失禁，应注意肛门及会阴部卫生，可涂保护性润滑油。 9.抽搐的护理：避免坠床，不可强力按压肢体，以免骨折。 抽搐病人的防护措施： 床旁加床栏防止患者在发作时坠床。 备好将外裹纱布的压舌板或牙垫，防止发作时舌咬伤。 有活动假牙取下，防止误吸。 抽搐发作时不可强压肢体，防止骨折及软组织损伤。 保护患者的头部，防止撞伤。 问题 1、 意识障碍定义? 　 ２、意识障碍的分类及评估? ３、昏迷病人的护理要点? P o w e r B a r 中国专业PPT设计交流论坛 意识障碍的评估及护理 神经内科 主要介绍的内容意识障碍的概念意识障碍的分类意识障碍的评估 意识障碍病人的护理 一、意识障碍的概念 意识障碍：指人们对自身和环境的感知发生障碍，或者人们赖以感知环境的精神活动发生障碍。 意识活动包括 意识内容：指感知、思维、记忆、注意、情感和意志活动等心理过程。 觉醒状态：指与睡眠呈周期性交替的清醒状态。 二、意识障碍的分类 1、以意识内容改变为主的意识障碍 2、以觉醒状态改变为主的意识障碍 3、以意识范围改变为主的意识障碍 4、特殊类型的意识障碍 1、以觉醒状态改变为主的意识障碍：嗜睡:表现为病理性的思睡昏睡:昏迷:是一种严重的意识障碍.患者意识完全丧失,各种刺激不能使其觉醒,无自主活动,不能自发睁眼.分浅、中、深三度. 浅昏迷： 随意活动消失，对强烈的疼痛刺激可有痛苦表情、防御动作、各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在。 中度昏迷： 对外界一般刺激无反应，随意活动消失，对强烈的疼痛刺激可有防御反射动作、角膜反射减弱或消失。 深度昏迷： 对任何刺激无反应，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失，生命体征明显变化。 Glasgow昏迷量表评分 睁眼反应：4分 言语反应：5分 运动反应：6分 Glasgow昏迷量表评分 好处：能准确地评价意识障碍的程度。 局限性：眼肌麻痹、眼睑或眶部浮肿的患者不能评价其睁眼反应。 气管插管或切开的不能评价言语活动 四肢瘫痪或接受肌松剂治疗的不能评价其运动反应。 意识模糊：表现为注意力减退、情感反应淡漠、定向障碍、活动减少、语言缺乏连贯性、对外界刺激可有反应、但低于正常水平. 分为轻、中、重。 2、以意识内容改变为主的意识障碍 2、以意识内