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宽QRS心动过速的鉴别诊断 辽宁医学院心内科 张 英 杰 前言（定义 起源分类） 宽QRS波心动过速 是指QRS波时限≥ 120ms，频率≥100bpm的心动过速 80%室性心动过速（起源于His束以下） 室上性心动过速（起源于His束以上） 分叉 室上速伴差传 束支阻滞 旁路前传 其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚） 前 言 依据V1导联宽QRS波形分为 右束支阻滞型 （right bundle branch block,RBBB,V1导联QRS以正向波为主） 左束支阻滞型 （left bundle branch block,LBBB,V1导联QRS以负向波为主） 前 言（形态分类） V1导联QRS形态 LBBB V1 V5 RBBB V1 V5 就图论图忽视病史和体检 了解各种诊断流程图，但临床应用能力差 根据血液动力学情况做出臆测诊断 （Morady et al. JAMA 1995，254：2790－2792） 宽QRS诊断的常见误区 【White先生的悲剧】 64岁的White先生因“突发心悸2小时”送入医院急诊室 入院时，轻度的短促呼吸，无胸痛。既往：高血压 体检：有些焦虑但自感“舒适”，血压110/70mmHg，心律规整155次/分。除了“偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征 心电图显示其频率145次/分规整的节律，QRS波160ms（见图1），无患者以往的心电图用于分析 诊断：室上性心动过速？室性心动过速？ 就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性心律。经过1小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生 两周后，White先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒 家属呼叫911，当复苏人员到达时，White先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复 图1 心电图因为BP稳定诊断为室上性心动过速 宽QRS波心动过速正确诊断的重要性 最佳的长期治疗依赖于正确的初始诊断 误诊有时会导致灾难性的后果 病史的价值 提供诊断线索 病史越长（＞3y）SVT可能越大 最有价值的病史 合并MI、HF高度提示VT MI＋宽QRS心动过速 ，VT可能性98％ MI在先，宽QRS心动过速在后， VT可能性几乎100％ 体检的重点 寻找AV分离的体征 静脉炮A波 S1的强弱不等 逐次心搏间的SBP不等 心电监护下增加迷走神经张力 心动过速突然终止SVT？ 显露AF/Af 显露VA的房室传导 心电图的鉴别诊断作用 心 电 图 （1）应提供尽可能满足分析需要的心电图资料 心动过速的12导联心电图（肢导联电轴，胸导波形） 加做1～2个长描导联（寻找P波和分析P与QRS关系） Ⅱ、V1 必要时应加做食管导联（有助于显示P波） 发作前（或后）的心电图 （2）分析方法 找P波，明确P波与QRS的关系 分析QRS波特征（时间、电轴和波形） 发作前后心电图对照分析（有否早搏、束支阻滞、预激综合征及与WCT时QRS波形的关系） 心电图分析（1）——分析P与QRS的关系 逆P数量少于QRS数量 ST－T形态不规则 心室夺获和室性融合波 食管导联心电图 重点房室分离（难，占20～50% ） 心电图长条记录有助于发现房室分离 V：A＝2：1传导 室房分离的间接征象——ST－T不规则 心室夺获和室性融合波 VT 融合波（F） 夺获（C） 心电图分析 （2）——分析QRS特征 QRS时间：呈RBBB型0.14s LBBB型0.16s QRS电轴：重度右偏（-180°～-90°） LBBB型伴电轴右偏（+90°～+180°） 胸前导联QRS波同向性 QRS波形特征不符合典型RBBB和LBBB 支持VT 心电图分析 （3）——发作前后心电图 窦性心律QRS波形 室内阻滞且与WCT时相同（束支折返室速除外） 有预激表现，且预激波方向与WCT时初始向量方向一致 早搏波形 有室早且波形与WCT时相同，支持VT 有房早伴室内差异传导，且波形与WCT时相同，支持SVT诊断 基线和宽QRS波心动过速心电图呈对侧束支阻滞模式 如果患者窦性心律时为右束支传导阻滞，心动过速时为左束支传导阻滞，心动过速很有可能不是室上性心动过速伴左束支阻滞差异性传导 宽QRS波心动过速QRS波较基础心电图QRS波窄 在这种情况下，基础心电图一定有非常宽的束