幻肢神经病理现象学从成因到治疗.docVIP

幻肢的神经病理现象学从成因到治疗 　　摘要：幻肢症状有着难以还原的、丰富的第一人称体验。几个世纪以来，这些体验在临床现象学报告中被反复、系统地描绘，并为哲学家反思身体的本体论与认识论问题提供了素材。我们试图提供一种神经病理现象学的框架，利用临床现象学案例、梅洛庞蒂的知觉现象学思想与新近神经科学证据之间的互惠约束，揭示幻肢患者的身体与正常人一样，并非仅仅是现象学意义上的躯体，而是活生生的身体。幻肢现象在神经病学上被归因为躯体感觉皮层的重组或重新映射后的知觉产物。习得的瘫痪幻肢的成因与身体意象的可塑性有关，而幻肢症状中本体感觉损伤则与身体图式的扭曲有关。基于这种框架开发的镜像视觉反馈训练在治疗幻肢痛方面产生了较好的效果。 　　关键词：幻肢；神经病理现象学；身体图式；身体意象；重新映射；镜像视觉反馈训练 　　中国分类图：B089；R749 文献标识码：A 文章编号：1009-3060（2017）05-0010-08 　　一、 “具身幽灵”般的第一人称幻肢体验 　　早在16世纪，法国外科医生巴雷（A. Paré）在给外伤患者进行截肢手术并为他们设计假肢时意外地发现，许多患者报告他们仍能感觉到失去的肢体（包括手臂、小腿）。巴雷第一次对这种令人困惑的现象进行了描述：“诚然，这是如此奇异与有趣的事实，这一事实令人难以置信。除非人们能够亲眼看到并亲耳听到，患者在被截掉小腿几个月之后依旧痛苦地抱怨那种难以忍受的疼痛，而这种疼痛感来自于那个已被截掉的腿上。”①在随后的几个世纪中，有关幻觉的民间传说也不断出现。英国海军元帅纳尔逊（L. Nelson）在进攻圣克鲁斯德特内里费（Santa Cruz de Tenerife）的战斗中失去了右臂。从此，他体验到了来自已经不在的右臂的强烈疼痛（包括手指紧紧嵌入右掌的痛觉）。这种幽灵般的感觉促使他宣称由此产生的感觉是“灵魂存在的直接证据”②。随后，美国著名神经外科医生米切尔（S. Mitchell）于1872年正式将这种现象命名为“幻肢”（phantom limbs），由此产生的疼痛感被称为“幻肢痛”（phantom limb pains）。③幻肢现象甚至引起了美国心理学之父詹姆斯（W. James）的关注：“许多人在失去肢体的情况下似乎依旧能感觉到这些肢体还在老位置上。这种幻觉是众所周知的，并且可供研究的案例是如此众多。奇怪的是，尚未出现系统化的研究来探索这一早应揭示的现象。”④ 　　幻肢看似是一种奇怪的现象，但事实上98%的截肢患者在经历截肢手术、神经撕脱术（nerve avulsion）以及脊椎损伤后都会知觉到这种现象。其中，又有大约80%的截肢患者会体验到幻肢痛。⑤幻肢 　　痛的特征包括：（1）灼烧感、麻刺感或悸痛；（2）绞痛或挤压痛；（3）震痛或刺痛。Richard A. Sherman， “What Do We Really Know About Phantom Limb，” Pain Reviews， 1994， 1（3）， pp. 261274.幻肢知觉的持续时间因人而异，幻肢感会在失去肢体的几天、几个月、几年甚至十几年后一直持续，直至其完全消失。Vilayanur S. Ramachandran， The Tell-Tale Brain： A Neuroscientist’s Quest for What Makes Us Human， New York： W. W. Norton Company， 2011， pp. 206208. 　　最常见的有关幻肢感的报道是关于手臂、腿部或者手臂、腿部中的其他部位（如手掌、脚趾）的截肢。然而，另有许多研究发现，幻肢感也可出现在已被切除的身体的其他部位。例如，乳房、阴茎或睾丸、眼球、牙齿、膀胱与直肠。Carolien M Kooijman， et al.， “Geertzen Phantom Pain and Phantom Sensations in Upper Limb Amputees： An Epidemiological Study，” Pain， 2000， 87（1）， pp. 3341.然而，上述幻肢感存在一些显著的共性：（1）几乎所有由幻肢产生的疼痛感均与手术前那些身体部位或内脏本身产生的疼痛感非常相似。比如，在经历子宫切除术（hysterectomy）后患者产生的幻子宫痛与手术前患者原有的痛经感觉极其类似。（2）几乎所有的幻肢感都可以在功能性感觉（functional sensations）层面上加以描绘。例如，患者会在经历阴茎切除术后依旧感觉到来自原有器官的排尿感与勃起感。此外，患者总是将幻肢感知为占据着虚拟的身体空间（veridical body space），如具有特定的尺寸、形状与姿势。并且，截肢患者会将