神經病理性疼痛的診斷與治療ppt课件.ppt

圖22坐骨神經痛 右上圖示腰椎間盤突出壓迫腰骶神經根，“×”示壓痛點，箭頭示疼痛放射方向 圖23塞卡爾征 如直腿高舉試驗陽性，將患肢稍放下，使其疼痛明顯減輕或消失，然後背屈其趾或全足趾，疼痛又再加劇者為陽性 圖24腰椎間盤突出症 （1）L4～5間盤突出，L5神經根受損表現：病側趾背屈力差，L5節段性感覺減退或消失，脛骨前肌輕度萎縮，行走時趾輕度下垂 （2）L5~S1間盤突出，S1神經根受損表現：趾蹠屈力弱，腓腸肌輕度萎縮，S1節段性感覺減退或消失，跟腱反射減弱或消失 （三）常見神經病理性疼痛的原因 常見致神經病理性疼痛的原因如表9。 表9常見神經病理性疼痛的原因 （四）神經病理性疼痛的治療 神經病理性疼痛常發生于周圍神經病理性疼痛，包括帶狀皰疹後神經痛、三叉神經痛、糖尿病、臂叢神經損傷、截肢後、各種原因導致的軸突性神經疾患。中樞神經病理性疼痛常繼發於脊髓損傷或腦卒中。對神經病理性疼痛的治療是困難的，有許多種藥物可選擇，但治療效果不佳。 1、祛除病因：對明確原因的症狀性神經痛，應積極治療原發病。 2、藥物治療 　　依據臨床經驗和患者的具體情況，可預見的不良反應，選用最適當的藥物。 　　為達到控制疼痛的最佳效果，可能需要聯合治療。選擇用藥應考慮到藥物治療作用以外的潛在副作用。 三環類抗抑鬱藥 ·用於皰疹後神經痛，周圍神經病和中樞性疼痛。 ·藥理作用：抗神經痛的機制是抵制神經介質（如去甲腎上腺素，5-羥色胺）的再攝取。 ·臨床效果： - 阿米替林、去甲替林、地昔帕明、丙咪嗪均有效。 - 可用為一線用藥，但因其不良反應較大，導致其應用受限。 - 去甲替林與阿米替林的有效性相同，但耐受性更好。 抗驚厥藥物 ·卡馬西平：用於三叉神經痛和周圍神經病，可能對中樞性疼痛有效。 - 藥理作用:通過降低動作電位的高頻率重複發放，增加電壓依賴性鈉通道的失活率，從而穩定過度興奮的神經細胞膜，抑制反復的神經放電，減少突觸對興奮衝動的傳遞，發揮減輕疼痛和輕度鎮靜作用。 臨床效果： * 糖尿病合併痛性神經病變：一項小型的臨床試驗顯示，對部分患者有效。 * 帶狀皰疹後神經痛：可能對表現為電擊或撕裂樣疼痛的患者有效 * 三叉神經痛：通常作為一線藥物，但可能因不良反應限制了其使用。 ·奧凱西平 - 藥理作用：同卡馬西平，兩藥可互換，而且較卡馬西平的耐受性好。 - 臨床效果：用於三叉神經痛，但其有效性仍需對照性臨床實驗進一步證實。 　加巴噴丁：用於皰疹後神經痛、周圍神經病和三叉神經痛，可能對局部疼痛綜合征，脊髓損傷和中風後疼痛有效。 - 藥理作用：可增加腦內γ-氨其丁酸（GABA）受體，從而加強對疼痛的抑制性控制作用。也可能降低谷氨酸的合成。 圖11灼性神經痛的發生機理示意圖 11、臂叢神經痛 臂叢神經由C5～T1神經根組成，主要分佈肩及上肢，臂叢受損時產生在此範圍內的疼痛綜合征，稱臂叢神經痛。又分為上型（C5~6）及下型（C7～T1）臂叢神經痛。多見於臂叢損傷及炎症等。 12、頸椎病 由於頸椎的慢性退行性病變損害，壓迫頸神經根而發生的臨床綜合征，稱頸椎病。這是臂叢神經痛最常見的原因。頸椎病引起臂叢神經痛的機理見圖12。頸椎病時各神經根受累的臨床表現見表5。 表5頸椎病時各神經根受累的臨床表現 *各神經受累均可有頸、肩胛、肩、前胸上部疼痛。 **除橈側腕伸肌、橈側腕屈肌及掌長肌外。 圖12頸椎病引起臂叢神經痛的示意圖 椎間盤突出刺激竇椎神經傳入後根引起疼痛（肩胛之椎側）①；經核間神經纖維至前角細胞，再經前根至肌肉，使肌肉痙攣，引起疼痛②；刺激後根引起節段性根痛③. 頸椎病的分類及鑒別的疾病如表6. 表6頸椎病的分類及鑒別的疾病 13、頸椎間盤脫出 本病以C5～6間隙最為常見，C4和C7間隙少見。一般由於頸部突然轉動、過伸或過屈而發生的。疼痛可向肩和肩周放散，常為鑽痛性質。頸神經根的刺激或破壞症狀及體征見表5。椎間盤的進展方向與神經症狀的關係如圖13。 圖13椎間盤的進展方向與神經症狀的關係 出現兩側性的脊髓壓迫症狀； 出現一側脊髓壓迫症狀的多； 出現一側神經根及脊髓的症狀； 僅見神經根的症狀； 出現椎動脈與神經根的壓迫症狀； 神經根症狀少，少數由於喉返神經麻痹出現嗄聲，由於食管壓迫引起吞咽困難。 14、臂叢神經血管受壓綜合征 又稱胸上口綜合征，包括前斜角肌綜合征、鎖骨肋骨綜合征及胸小肌綜合征。三個綜合征的特點是：它們的症狀與體征都是由於神經（臂叢神經）和血管（鎖骨下動脈和鎖骨下靜脈）在頸胸背側出口區受壓迫所致（圖14）。頸胸背側出口區由第一肋骨、前方的胸骨上段、後方的第一胸椎構成（圖15）。 圖14臂叢神經血管受壓綜合徵發生原理 圖15頸肋、前斜角肌與臂叢及鎖骨下動脈的關係 （1）前斜角肌綜合征 臂、手及手指麻木、刺痛和感覺減退，手指無