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七氟醚对肾小管功能影响的研究进展 　　摘要七氟醚与碱石灰产生降解反应生成以化合物A为主的5种产物，化合物A具有潜在的肾毒性，可与鼠肾小管蛋白质结合，致肾髓质外层带和皮质与髓质交界处坏死。临床上通过对肾小管功能较敏感的尿NAG酶学检测未发现明显肾损害。 　　关键词 七氟醚；化合物A；肾小管；毒性 　　吸入全麻药及毒性代谢产物可使肾血流量（RBF）、肾小球滤过率及肾小管的功能发生改变，或者通过与血管功能和（或）神经内分泌活性变化而影响肾功能。七氟醚以其低血溶解度和低刺激性而成为新潮吸入麻醉药。本文就其与肾小管的临床关系作一讨论。 　　1 七氟醚环路内代谢 　　1.1七氟醚紧闭麻醉后与钠石灰反应产生几种不同的降解产物[1，2]。这些产物要根据循环紧闭系统中的七氟醚浓度、温度、CO2的吸收方式、七氟醚的新鲜程度及水份含量的不同而有所不同[3，4]，其主要产物是化合物A（fluoromethy1-2，2-difluoro-1-vinglether）。有不少临床工作者试图提高新鲜气流量或降低钠石灰温度等手段来降低呼吸环路中化合物A的浓度。Bito用气相色谱仪监测降解产物的浓度，采用不同新鲜气流量，结果显示：IL?min-1、3L?min-1、6L?min-1组的化合物A的浓度分别为（19.7±4.3）ppm；（8.1±2.7）ppm：（2.1±1.0）ppm，3组间均存在明显差异（P0.05）；3组间钠石灰最高温度也存在明显差异，1L?min-1、3L?min-1、6L?min-1组分别为（44.6±1.5）°C、（37.0±4.4）°C、（29.1±5.1）°C，（P0.005）。Munday观察了31例病人，使用0.5L?min-1和2.9L?min-1新鲜气流量，结果回路中测得化合物A浓度分别为8-32ppm，7-25ppm，化合物A与呼气末七氟醚浓度、钠石灰温度呈正相关，其相关系数分别为r=0.545；P0.001和r=0.301，P=0.0014[5]。 　　1.2 化合物A浓度在回路中升高与多种因素有关，最主要的是低新鲜气流量、高钠石灰温度、高浓度七氟醚和七氟醚长时间麻醉[6]。化合物A的浓度随新鲜气流量的增加而降低，随钠石灰温度的升高而上升，但Munday认为气流量对化合物A浓度的影响远不如温度和七氟醚的浓度，这也可能与Munday所使用的流量组间差别较小有关（0.5L?min-1和2.0L?min-1）。Bito在用七氟醚紧闭麻醉时，先给纯氧吸入5min，气管插管后，将空气流量升至6L?min-1，使回路中氧浓度降至40%，停吸空气、仅给予200ml?min-1氧气，结果麻醉后1h化合物A即达到了（19.5±5.4）ppm的峰值，而在5h后，化合物A浓度反而开始下降，Bito认为，这可能与回路中水的汇集而限制了钠石灰与七氟醚的反应有关[3]。Frink等用低流量麻醉4h，化合物A才达峰值，估计与CO2吸收温度上升快慢有关。 　　1.3七氟醚本身代谢所产生的血中无机氟化物浓度随着麻醉时间的延长而增高，kobayashi[7]观察了10例麻醉时间相对较长者（13.4±0.9）h，采用七氟醚、66%N2O：O2总流量为6L?min-1麻醉，结果吸入七氟醚6h后血中无机氟化合物的浓度从术前（3.4±0.2）μmol?L-1升高（38.0±3.8）mol?L-1；术毕平均值为4.5μmol?L-1，5例患者无机氟化合物的浓度超过50μmol?L-1，此值为甲氟烷（MOF）导致肾损害时血中氟化物峰值浓度。所以，人们担心长时间吸入七氟醚可以导致肾损害。 　　2 七氟醚对肾小管功能的影响 　　2.1 Munday和Bito分别采用不同麻醉方法，临床上均未发现肾损害的证据[3，5]，因此，提出七氟醚紧闭循环麻醉是安全的。Matsumura和Tsukamoto[8，9]，采用对肾小管功能敏感的尿酶试验，微球蛋白（β2-microglobulin，β2MG）、r-谷胺酰胺转肽酶（r-glutamyltran-speptidase，r-GTP）和N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase.NAH）来观察七氟醚对肾小管的影响，临床上未发现肾小管损伤的证据。但是七氟醚对血浆氟离子浓度与时间的剂量是相关的，并且约有7%的病人超过50μmol?L-1，这可能造成肾浓缩功能暂时性下降和NAG分泌增加[10，11]。Thomas给志愿者吸1.25MAC七氟醚8h，术后1周内取尿查尿糖、尿蛋白、NAG和GST（α-和-π-谷胱苷肽-s-转移酶，α-andπ-glutathione-s-transferase，GST），结果：麻醉后2h血浆F-浓度为（66.2± 14.7）μmol/L，化合物A浓度