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金匮要略对水气病辨证思路及研究 　　摘要：《金匮要略》既是一门基础医学学又是一门临床学科，其“水气病”理疗至今仍指导着肾脏病的临床实践。文章分析了张仲景对于“水气痛”的论述主要包括以下6点(1)对于水肿的病因病机的论述内容丰富，(2)辨证证型与临床特点紧密联系，(3)注重临床病变的轻重缓急，(4)治则治法临床疗效显著，(5)具体证冶分析详尽，(6)预后分析详细。 　　关键词：金匮要略，水气病，辨证 　　中图分类号：R222　文献标识码：A　文章编号：1673－7717(2007)09－1768－02 　　 　　《金匮要略》对于“水气病”的认识见于《金匮要略水气病脉证并治第十四》之中的有关条文。仲景在《伤寒论》中并没有直接阐述“水气”一词的涵义。考之原文，对水气的证治的论述即有明确指出心下有水气的小青龙汤方证，也有虽未明言，水气而实为水气为病的真武汤方证。《金匮要略》中所述之“水邪”之所以称为“水气”，而不是以“水饮”代之，是仲景用来强调水气的产生与气机受阻或气不化水有关。一方面，水在体内的运行输布，有赖于肾阳的气化，脾气的转输，肺气的宣降以及三焦的道调气化，另一方面，水可以化为气，气亦可化为水，水与气之间关系密切，可以相互转化。因此“水气”是一种病理产物，研读《金匮要略》相关论述，我们可以看出其中对于水气来源的认识主要有以下几方面：误治后损伤脾胃阳气，致中阳虚而水气内停，如茯苓甘草汤证，汗出过多，伤及心肾阳气，如伤及少阴肾之阳气，气不化水，水不化津而泛滥的禀武汤证。下焦素有水饮，发汗过多伤及心阳，心火衰不能下制肾永则肾水上泛，如茯桂棱甘草大枣扬证，邪入三焦，决滨失职，邪入少阳，影响三焦调畅可致水结火郁，如柴胡桂枝干姜汤证，失治而致外邪入里，膀胱气化不行，水道失调，水蓄予内，如五苓散证，素有水饮内停，感邪后引动水饮，致饮与邪互结为病，如十枣汤证。从水气病的相关条文论述以及治疗方法和药物应用来说，在《金匮要略　水气病脉证并治第十四》之中的内容属于现代中医“水肿”的范畴。结合原文和笔者体会，仲景对于“水气病”的相关论述主要包括以下6个方面。 　　 　　1 对于水肿病因病机的内容丰富 　　 　　感受外邪，水为风激。正如原文中论述“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风水相搏，风强则为，此为黄汗。”(2)(注按照书中《金匮要略　水气病脉证并治第十四》章节条文号码，下同)，此条文论述了风水的发病机理以及风水与黄汗的鉴别。 　　肺失通调与肾虚水犯。正如原文中论述“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，小便即难。”(9)本条以脉论病，强调肺肾两脏与水气病的关系。 　　脾肾阳虚。正如原文中论述“问曰：病下利后，渴饮水，心便不利，自当愈。”(12)本条论述下利后由于脾肾虚弱导致的水肿及阳气通利则病愈的内容。 　　肺脾肾和三焦功能失司。正如原文中论述“师曰寸口脉砬冗而迟，沉则为水，迟则为寒；名曰：血分。”(19)本条以脉论病，强调肺脾肾和三焦与水气病之间的关系以及血病及水的病机。 　　 　　2　辨证证型与临床特点 　　 　　论述“水气病”的临床分型。“师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。”(1)说明本病主要包括以上5个方面内容。 　　论述每个证型病变的临床辨证分型的要点及临床表现。“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风，皮水， 久不愈，必致臃肿。” 　　阐述某些病证的鉴别诊断，如风水病虽然发病与感受外邪有关，而且表现出与太阳经病变相类似的临床表现，但是由于同时具有脉浮而紧、恶风、骨节疼痛等表现，两者临床上的鉴别诊断相对容易。 　　论述脏腑与“水气病”的关系。学习相关条文论述我们可以看到仲景对于水肿病变的认识具有相当深度，他在总结前人关于本病的论述后提出脏腑水气病变的临床特点，使我们看到水肿既可以表现于外的肢体肿胀，同时也可以停蓄于内影响脏腑功能，而且临床症状差异较大。“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿。”(13)“肝水者，其腹大大，不能自转侧，胁下疼痛，时时津液微生，小便续通。”(14)“肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。”(15)“脾水者，其腹大，四肢苦重，津渡不生，但苦少气，小便难。”(16)“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”(17)从上述内容可以对于五脏水肿病变有清晰地认识。 　　 　　3　注重临床病变的轻重缓急 　　 　　病变的轻重缓急直接影响方药的选择和应用，临床对于病变的治疗即使同一疾病在不同阶段也要考虑不同的治疗方法，这种思想正是中医辨证论治的核心内容之一。《金匮要略　水气病脉证并治第十四》中关于病变在气分、水分还是血分的论述正是这种辨证论治学术思想最好的体现。正如条文所述。“问曰：病有血分水分，何也?去水，其经自下。”(20)“师曰：寸口