信息化时代医院电子病历档案探讨.docVIP

信息化时代医院电子病历档案的探讨 　　【摘 要】电子病历档案是医疗信息系统的核心，本文阐述了电子病历档案在医疗应用中信息化、标准化、安全性等问题，解决问题对策作了分析和探讨。 　　【关键词】医疗；信息系统；电子病历档案 　　【中图分类号】G271 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01685-02 　　信息化时代，在信息技术和互联网技术的支持下，医院的信息化管理水平也得到了提高，电子病历在医院中得到了广泛的运用。电子病历是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。电子病历档案涉及面广，设计和实施比较复杂。电子病历档案不单是诊疗记录的新工具、新手段，而且也是提高医疗质量和效率的新技术；是对病人进行诊疗记录的最重要的临床医疗信息数据组合，是病人完整的、集成的信息资料的综合。电子病历档案不仅信息载体电子化、多媒体化，且提供超越纸质病历的服务功能。实现医疗信息资源共享是各医疗系统的愿望和目标。 　　1 建立电子病历档案的目的 　　1.1 电子病历档案首先是为医疗服务，是病历档案无纸化的需求，所以要求电子病历档案要能记录病人病情状况的全部资料，符合病历档案管理的要求。以电子病历档案为核心的医生工作站满足了临床医生在诊疗各个阶段环节所需信息资源数据，各科室的医生皆可通过帐号和口令在任何一台授权的工作站访问到所需病人的信息资料数据，其意义在于： 各科室医生的诊疗记录通过医生工作站的初始录人、存贮，病人病情状况信息通过工作站皆能查询得到，真正将责任落实到每一位医生、护士，便于减少医疗事故的发生，提高医生的医疗水平和护理人员的护理水平 　　2 电子病历与传统病历的相比优点如下： 　　2.1 病历内容全面充分 　　电子病历通过医院信息系统（HIS）和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，在任何时间、任何地点收集病人的临床信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况等，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情，为救治病人赢得时间。 　　2.2 提高医疗纠纷举证能力 　　病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证。如遇到法律纠纷时，通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的对医院各方面造成不良影响，为举证倒置提供有力的法律依据。2.3 为突发性、传染性、多发性疾病提供资料 　　电子病历可以直接、快速、准确的为突发性、传染性、多发性病提供资料。如SARS期间，如果我们能从病历中提取非典型肺炎所具有的病症特点，就可以从这些症状中得到提示，从而寻找到挽救病人生命的治疗方案与防止疾病扩散的有效办法。 　　2.4 提高病历、病案管理水平 　　通过实施电子病历系统，将责任明确落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督催医务人员，按时按质按量完成病历书写工作。 　　2.5 病历书写更为标准和规范 　　现行纸质病历书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范。而电子病历的实施，必须以医学术语的标准化为前提。电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制定为统一的规则，对病历中的各种基本情况应设立统一编码，如地址编码、职业编码、家庭编码等，形成地区、国家和国际的标准，使病历书写达到标准化、规范化。 　　2.6 传送速度快，有利于远程会诊 　　医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，无论在何时何地何医院，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方，医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料，缩短了医生确诊的时间。 　　2.7 检索使用更方便 　　电子病历特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。 　　2.8 通过电子病历系统提供的多种规范化的模板，可以帮助医生快速工整的录入病历，减轻医生手写劳动，从而将医务人员从繁琐病历文书书写中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗；同时通过模板书写，病历更加完整、规范；从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。 　　2.9 病历存储更简易 　　纸质病历的保存，必须有足够空间，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。电子病历有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。 　　3