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医疗体制改革中路径依赖分析 　　摘要：近年，我国医疗卫生领域存在的问题与改革方向的选择日益成为社会关注的焦点。本文从医疗服务的准公共物品特性出发，运用制度变迁理论，研究经济转轨时期我国医疗体制改革过程中路径依赖形成的原因，并在此基础上探讨医疗体制改革的制度重构问题。 　　关键词：医疗体制改革；准公共物品；路径依赖 　　中图分类号：C93 　　文献标识码：A 　　文章编号：1007―905X(2008)02―0166―03 　　 　　改革开放以来所进行的医疗体制改革是政治、经济与社会管理体制改革的重要组成部分之一，主要包括四个部分：医疗保险改革、医药流通体制改革、医疗卫生体制(亦称为医院管理体制)改革、公共卫生体制改革。20世纪70年代末期，中国政府确立经济改革与对外开放政策。中国的体制改革是一项错综复杂的社会系统工程，涉及个人利益与社会利益调整，范围几乎涵盖所有社会领域，更为重要的是，不同领域的体制改革步伐呈现出明显的先后次序和鲜明的时序性差异特征，医疗体制改革是继劳动、工资、保险、教育、福利、公共住房、文化、公共服务等社会事业领域改革之后最后一个实施的。 　　从1984年起，医院开始承包制试点，此后一路衍生出“以药养医”、“医院创收”等，并多年停滞，未曾有其他改变。其间尽管民营医院已有出现，但80％以上的医疗资源依然牢牢地掌握在公立医院手中。目前社会大众与医疗行业之间的关系日益紧张，且有愈演愈烈之势。2005年7月，国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议报告》的结论是，“从总体上说，改革是不成功的”，引发了两年来关于医疗体制改革路径的论争。一种观点认为，近20年的医疗体制改革虽然步伐缓慢，但总体是朝着市场化方向进行；第二种观点把矛头指向“市场化”，认为医疗体制改革出现问题的原因在于政府职能不到位；第三种观点则认为医疗卫生改革应该走市场与政府有机结合的道路。医疗体制改革主要涉及两方面的内容：筹资与提供服务。无论是主张医疗体制改革应该走市场主导的道路还是主张医疗体制改革应走政府主导的道路的学者，在筹资问题上，各方公认政府应该承担更多责任，而在医疗服务由谁提供的问题上则产生巨大分歧。 　　 　　一、医疗服务的准公共物品特性 　　 　　医疗服务的特殊性、高技术性和个人疾病痛苦非替代性特征，决定了医疗服务不可能全部由政府以提供公共物品的形式来解决，也不可能以纯私人物品的形式出现。 　　所谓公共物品是指具有消费的非竞争性和非排他性、自然垄断性以及收费困难等特征的物品。公共物品分为两大类，即纯公共物品和准公共物品。纯公共物品是具有完全的非竞争性和完全的非排他性的物品，一般认为国防、治安都是最典型的纯粹公共物品。准公共物品是指具有有限的非竞争性和非排他性的物品。准公共物品具有一定程度的拥挤性，即准公共物品消费时消费人数增加到一定程度时，会出现拥挤而产生消费的竞争，如医疗服务即为典型的准公共物品。 　　当然，对于医疗服务来说，市场机制是可以发挥一定作用的，因为准公共物品或者具有消费的竞争性但无排他性，或者具有消费性的排他性却无竞争性。在医疗服务领域，应当而且能够实行准市场机制来引导资源的配置。例如，通过收费来维持医院系统的运行。其实，从医疗体制改革之初医疗服务就因其准公共物品的特性，采取了向患者收费而政府降低投入的做法来维持医疗服务的提供。改革开放以来，我国政府同期对医疗卫生领域的投入占GDP的比重逐年减少，1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16％，到1996年下降为17.04％。1997年后这一比例进一步降低，直到2004年才重新达到17.04％的水平。而相应的是，我国有13亿人口，占世界总人口的22％，卫生总费用仅占世界卫生总费用的2％。 　　 　　二、医疗体制改革的路径依赖性 　　 　　医疗体制改革的实践困境是一个世界性难题。改革困境的成因多种多样、错综复杂，核心是如何改变医疗服务与卫生政策的决策模式，尽快摆脱医疗卫生体制改革的困境状态。纵观中外卫生体制改革实践，我们可以发现若干普遍性特征，其中卫生部门改革实践中的“无变迁动力(Dynamics Without Change)”现象，是世界各国医疗卫生领域普遍存在的现象之一。回顾中国医疗体制改革历程，我们可以清楚看到相似的状况，尽管医疗服务外在形式、方法与疾病负担模式发生了重大变化，但是医疗服务的性质、实质、精髓和核心没有重大变化。冰冻三尺，非一日之寒。医疗体制改革实践困境成因错综复杂，既有宏观社会环境因素，又有微观医生职业道德的影响；既有政府的政策导向问题，又有医疗机构的质量管理问题；既有政治、经济、社会、文化因素的影响，又有医疗服务的福利性与商业性的关系的错综复杂性。 　　按照新制度经济学派的基本观点，医疗体制改革是