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复杂三踝骨折并距骨脱位35例手术治疗临床体会
复杂三踝骨折并距骨脱位35例手术治疗临床体会
摘要:目的探讨复杂三踝骨折手术方法及临床体会。方法2007~2011年共手术诊治35 例三踝骨折患者,男24 例,女11例;年龄12~72 岁,平均40.6 岁。按Lauge-Hansen分类:旋后外旋型15例,旋前外旋型12例,旋前外展型4例,旋后内收型4例,其中陈旧性骨折2例,开放性骨折5例。外踝骨折行应用钛板螺钉内固定,内踝骨折采用半螺纹空心螺钉或张力带固定,后踝应用加压空心螺钉固定。结果随访18~30个月,平均23个月。28 例背伸16°~20°,跖屈40°~50°,达正常范围;4 例背伸10°~15°,跖屈38°~49°。患者满意率高达94.8%。结论复杂三踝骨折并距骨脱位经术中解剖复位、内固定确实,加之患者术后积极刻功能锻炼是可取得满意疗效。
关键词:复杂三踝骨折,距骨脱位,手术治疗
复杂三踝骨折并距骨脱位,是骨外科较为常见骨折,近年来随着道路交通复杂化,此类骨折有上升趋势,如治疗不当,可能会给患者造成不可挽救后果,可致踝关节终身不能修复,在临床治疗上仍是一个很棘手问题。2007~2011本院共手术治疗35 例此类患者,取得满意疗效,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组共35 例,男24 例,女11例;年龄12~72 岁,平均40.6 岁。右踝关节29例,左踝关节6例。损伤原因:车祸伤22例,高处坠落伤9例,扭伤4例;开放性损伤7例,闭合性损伤28例,其中合并锁骨骨骨折2例。
1.2术前处置 本组病例开放伤和局部没有张力性水泡患者均在入院后1~2.5 h内进行急诊手术。对受伤时间超过8 h并局部出现水泡肿者,入院后患肢骨折简单手法复位石膏托外固定,立即将患肢抬高,并进行脱水治疗,1w后肿胀消退、水泡痂皮脱落后手术治疗。所有患者术前2 h内静脉滴注抗生素。
1.3方法 合并锁骨骨折患者采用全麻,其余均患者采用硬膜外麻醉,使用充气止血带。手术的顺序为外踝、后踝、内踝。外踝骨折于腓骨远端作弧形切口,均采用腓骨远端解剖钛板固定。骨折线两端各打入3枚双皮质螺丝钉,在胫距关节面以上水平置入皮质骨螺钉;在其水平面以下,适当置入松质骨螺钉,术中C型臂透视,确定螺丝钉不进入踝关节内。对于外踝斜形骨折,骨折复位后,若骨折线方向在失状位,可经放置在外侧的固定板置入1枚螺钉;若骨折线方向在冠状位,可先从失状线垂直骨折线置入第1枚螺钉,然后再进行外侧板钉固定的操作。对于存在下胫腓联合分离情况患者, 使用小钩拉腓骨检查下胫腓联合的稳定性,如果不稳定,在腓骨的外侧加压,使腓骨紧贴胫骨,下胫腓联合上1.5 cm处使用1 枚4.0 cm皮质骨螺钉贯穿腓骨和胫骨外侧皮质进行固定。螺钉方向由后向前25°~30°,与胫骨关节面保持平行。此时随着外踝骨折的复位,距骨脱位大多可随之复位。对于大于关节面25%后踝骨折,借用外踝切口进入,显露骨折块,背伸踝关节将骨折复位,从后向前置入2枚3.5 mm空心螺钉固定。内踝骨折以内踝尖为中心做弧形切口,切开皮肤、皮下组织,尽可能小范围剥离骨膜,骨折复位后,用巾钳临时固定,沿内踝关节面的方向平行置入1~2枚空心松质骨螺钉;如果是粉碎性骨折,可补用张力带固定。
1.4术后治疗 术后不使用石膏外固定。常规给予抗生素24 h,引流条48 h内拔出。患肢抬高位,为预防下肢深静脉血栓形成,术后第2 d开始应用血塞通静滴, 12 d拆线。术后1 w内,被动活动踝关节,主动练习伸屈足趾、小腿三头肌收缩活动,2 w后开始主动练习踝关节背伸活动。3个月左右,复查X线片显示骨折临床愈合,取出固定下胫腓联合的螺钉,患肢逐渐负重行走。
2结果
根据Cedell主观标准评定。优:完全恢复工作和运动能力,但过度活动可能出现轻度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感;良:恢复工作和多数运动能力,活动后可出现中度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感;差:主观工作能力下降,行走能力明显下降,几乎丧失运动能力,活动后常出现严重疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感,需服止痛药物。本组35 例患者随访18~30个月,平均23个月。X线显示骨折全部愈合无移位,距骨复位满意,踝关节位置及间隙正常。28 例背伸16°~20°,跖屈40°~50°,达正常范围;4 例背伸10°~15°,跖屈38°~49°。3例疗效不满意,其中2例为陈旧骨折,1例为开放骨折,术后出现腓骨远端慢性骨髓炎。患者满意率高达94.8%。
3讨论
踝关节骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙增宽,均可发生创伤性关节炎。因此踝关节骨折的解剖对位是关节功能恢复的重要前提[1]。踝关节由胫骨、腓骨下端和距骨形成,关节结合紧密,以屈伸为主要活动方向,以负重为主要功能[2],当腓骨下端骨折伴下胫腓联合分离时,距骨外移踝
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