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慢性阻塞性肺疾病社区管理 　　摘 要 随着中国人口老龄化加剧、环境污染加重，以及抗生素的滥用，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患病率及致残致死率逐年上升，给患者、家庭以及社??带来了极大的经济负担。合理管理COPD，可减少患者急性加重次数，改善健康状况，延缓疾病进展，节约医疗资源。本文就基层医疗卫生机构中，全科医生应该如何对COPD进行慢性病管理予以概述。 　　关键词 慢性阻塞性肺疾病；慢性病管理 　　中图分类号：R563 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）18-0051-04 　　Community management of chronic obstructive pulmonary disease 　　QIU Wei， YANG Hua 　　（Kangjian Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China） 　　ABSTRACT With the China’s aging of population， the increasing of environmental pollution， and the abusing of antibiotics， the morbidity， disability and fatality rates of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） increased year by year， which brought great financial burden to the patients， families and the society. Reasonable management of COPD can reduce the frequency of acute exacerbation， improve health status， delay the progress of COPD， and save medical resources etc. This article summarizes how the general practitioner should manage the chronic diseases of COPD in the primary medical and health institutions. 　　KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； chronic disease management 　　近年来，高血压及糖尿病的慢病管理已卓有成效，但慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的社区管理仍处于起步阶段。随着我国环境污染的加重、精神心理压力过重导致的烟草依赖量增加、二三手烟的吸入、抗生素的滥用等，COPD的患病率及致残、致死率逐年上升，给患者、家庭以及社会带来了极大的经济负担[1]。有文献指出，实施COPD的初级医疗保健工作流程可以降低COPD的医疗成本，实现早诊断、早治疗[2]。此外，合理管理COPD还可提高患者的生命质量、减轻临床症状、减少急性发作次数、提高活动耐力，进而获得良好的成本效益[3]。本文旨在对近年国内、外基层医疗机构开展COPD的管理资料进行归纳与总结。 　　COPD的管理目标包括减轻当前症状（缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况）和降低未来风险（预防疾病进展、预防和治疗急性加重及减少病死率）[4]。COPD需要长期、规范化的治疗。由于COPD患者，特别是缓解期患者，大部分时间是在家庭及社区中度过的，仅靠医生单方面在有限的时间内给予患者必要的治疗与建议是远远不够的，而是需要医患双方的密切配合，甚至拓展到患者家庭乃至整个社会[5]。2015年国务院办公厅颁布了关于《分级诊疗制度建设的指导意见》，目标到2020年，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度。全科医生是社区居民身心健康的守门人，不仅需要治疗、监测居民已存在的疾病，还要能早期发现疾病、早期干预，延缓疾病的进展，为社区居民提供有针对性的、持续性的照顾。要做好COPD的慢性病管理，社区全科医生应从以下几方面着手。 　　1 COPD高危人群 　　1.1 建立个人及家庭健康档案 　　健康档案主要包括个人的一般情况（人口学资料）、健康行为与既往史、家庭生活史和生物学基础资料、危险因素等[6]。对长年吸烟者、或/和有慢性咳嗽