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心电图错误或无法判断心梗相关动脉原因分析 　　[摘要] 目的 将心电图（ECG）预测的心肌梗死相关动脉（IRA）与冠状动脉造影结果进行对比分析，判断错误和无法判断的原因和可能机制。 方法 收集急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，入院12 h行急诊冠状动脉造影。 结果 选择患者512例，其中424例能够通过ECG判断IRA，52例判断错误，36例无法判断。 结论 侧支循环等原因影响ECG对IRA的判断。 　　[关键词] 心肌梗死；ECG；冠状血管造影术 　　[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）34-0142-03 　　心电图（ECG）不仅对ST段抬高心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗方案选择有重要意义，而且对STEMI的梗死相关动脉（IRA）有较高的预测价值[1]。但是，很多因素会影响ECG对IRA的判断，导致误诊和漏诊[2]。本文对可能造成ECG无法判断和错误判断IRA的原因和机制做进一步了解，冠脉造影后对这些判断IRA失误的患者的ECG进行总结。现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 　　选取2006年1月～2014年7月来我院门诊和住院部就诊的患者，其诊断均符合STEMI国际统一定义[3，4]，且12 h内都进行了急诊冠状动脉造影。入选标准：患者保存2份以上15导联ECG且发病时间在12 h内的首发STEMI患者。排除标准：①冠状动脉旁路移植术后；②既往有明确心肌梗死病史；③左束支传导阻滞；④装了起搏器的患者。 　　1.2 ECG判断标准 　　采用国内外最常用的ECG判断IRA的方法[5]。 　　1.2.1 左主干病变 aVR导联的ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联ST段压低。 　　1.2.2 左前降支 心前导联ST段的抬高，伴或不伴有下壁导联的抬高。①左前降支近段（第一对角支之前）：V4、V5或Ⅲ、aVF导联ST段压低，伴aVL、V2导联的ST段抬高或aVL导联呈Qs型。②左前降支中、远段（第一对角支以远）：V2、V3导联轻、中度抬高；V4～V6导联异常Q波；V2导联R波振幅增高；aVL导联可能出现ST段压低。左前降支闭塞时体表心电图上会出现下壁导联ST段的镜像改变，前降支远段病变时，缺血部位位于下壁（膈面）及心尖区，此时下壁导联的ST段多抬高。 　　1.2.3 回旋支闭塞 回旋支闭塞的判断标准为：①Ⅰ导联ST段抬高；②Ⅲ导联ST段抬高小于Ⅱ导联的ST段抬高；③aVR导联的ST段压低1.0mm；④aVR导联S/R≤1/3且其ST段压低1 mm。 　　1.2.4右冠状动脉闭塞 心电图也表现为下壁导联的ST段抬高，Ⅲ导联ST段抬高较Ⅱ导联大。如同时伴有Ⅰ和aVL导联的ST段下移，则aVL导联的ST段压低程度要大于Ⅰ导联。①右冠状动脉近段（锐缘支以近）：右室导联的ST段抬高，以V4R的ST段抬高最为可靠。V4R的ST段改变仅维持12 h。如果在圆锥支之前闭塞，则可以出现V1导联的ST段抬高。还可以利用V3/Ⅲ比率判断病变血管：右冠状动脉近段闭塞时V3/Ⅲ比率0.5，而在回旋支闭塞时V3/Ⅲ比率1.2。当aVR导联的ST段压低1.0 mm时，也考虑为回旋支闭塞。②右冠状动脉中、远段（锐缘支以远）：排除右冠状动脉近段的，则为中远段闭塞。 　　1.2.5多支病变 在非ST段抬高性心肌梗死中多见。 　　1.3 冠状动脉造影及结果判读 　　右冠状动脉体位投照方式为：左前斜45°；左前斜20°+头位20°，必要时加用右前斜30°。左冠状动脉体位投照方式为：头位30°；右前斜30°+头位30°；右前斜30°；右前斜30°+足位30°；足位30°，左前斜45°+足位30°，必要时加用左前斜45°+头位30°。IRA定义为：①冠状动脉部分有血栓影；②冠状动脉闭塞≥90%；③冠状动脉全部闭塞。 　　1.4 统计学分析 　　采用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 基本资料 　　选取患者512例，男410例（80%），女102例（20%），年龄35～75岁，平均（56.9±12.7）岁。基本资料见表1。ECG判断结果见表2。IRA判断错误（52例）和无法判断（36例）的患者（88例，17.2%）与IRA判断正确的患者（424例，82.8%）比较，差异有统计学意义（P0.05）。就单支梗塞血管而言，判断错误和无法判断的患者与IRA判断正确的患者比较，差异有统计学意义（P0.05）。 　　2.2 ECG和冠状动脉造影结果比较 　　所有入选患者中ECG判断正确424例，有36例无法判断，有52例判断错误。判