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抑郁症患者服药依从性及影响因素 　　摘 要 服药依从性是影响抑郁症患者疗效和复发的重要因素，然而很多研究发现抑郁症患者的服药依从性较低。与服药依从性有关的概念有服从性、依从性和遵从性。抑郁症服药依从性的影响因素包括疾病与治疗因素、医生相关因素、患者相关因素及文化与环境因素四个方面，主要从医生和患者两方面进行干预。其评定方法包括主观和客观两种。介绍了研究趋势，未来应发展服药依从性测量工具，加强本土化和社会文化因素的研究，加强共病对抑郁症服药依从性影响的研究，制定个别化的干预措施，并加强心理学在抑郁症服药依从性领域的交叉研究。 　　关键词 　　抑郁症；服药依从性；依从态度 　　分类号 　　B845 　　1 　　引言 　　抑郁症是一种易复发的情感性障碍，终身患病率可高达17.1%（冯光明等，2013）。世界卫生组织预计，到2020年抑郁症将成为全世界仅次于心血管系统疾病的第二大疾病（WHO，2003）。抑郁症给患者及其家人、朋友和同事带来苦恼、社交受损和痛苦（BultmanSvarstad，2000），最严重时可引致自杀，据估计每年因抑郁自杀的死亡人数高达100万人（WHO，2014）。抑郁症的治疗分为三个阶段：紧急治疗期、持续期和保持期（cameron，Habert，Anand，Furtado，2014）。虽然医生给抑郁症患者提供了抗抑郁药物和心理疗法等不同的治疗方法，但是多年来至少对于中重度抑郁症患者，抗抑郁药物已成为治疗的基础（chakraborty，Avasthi。Kumar，Grover，2009）。De las Cuevas，Pefiate和Sanz（2013）也指出药物是治疗情感性障碍最常见的手段。 　　抑郁症患者的服药依从性与患者的康复及社会适应有明显的相关，提高服药依从性可以显著改善抑郁症状，减少复发率，降低疾病负担。本文通过对服药依从性的研究进行梳理，为理解抑郁症患者的服药依从性提供理论依据，并为有针对性地制定干预计划，提高服药依从性，减少复发率提供参考和建议。 　　2 概念与分类 　　2.1概念界定 　　与服药依从性相关的概念有服从性（compliance）、依从性（adherence）和遵从性（concordance）。这三个概念虽然可以交换使用，但是也有一些不同。“Compliance”是指患者按医生处方服药的程度；“Adherence”是指患者理解并执行诊疗决策的程度；“Concordance”是指患者与医生共同商讨和执行诊疗决策的程度，包含了医患合作关系。“Compliance”和“adherence”从不同角度反映了同一种现象，它们对患者关于药物的依从行为，及其与医生建议的关系进行了描述和分类，这两个概念被用在服药依从性领域的科学测量上。而“concordance”是包含了过程（医患合作关系）和结果（同意或共同决策）的概念。“Concordance”可能更适合作为一个规范或期望，因为它描述了关于服药，什么是“对的，好的，应该发生的”（Delas Cuevas et al，2013）。大多数学者都采用了“adherence”；也有学者使用“compliance”；还有学者将两者混用指出“adherence”强调是否遵医嘱是患者的权利，如果患者因为药物的副作用或者有更好的选择而未遵医嘱，那么他（她）不应该受到责备。笔者比较倾向于使用“adherence”，因为依从性不单单指患者在行为上服从医生处方的程度，患者要在理解的基础上执行诊疗决策，这同时包含了认知和行为成分，并体现了患者本人的意愿，所以“adherence”更能从本质上反映患者的依从性。 　　2.2服药依从性的分类 　　有学者根据对药物依从的程度将服药依从行为分为不同的类型。其中最主要的是以及Freudenreich和Tranulis 的分类。Demyttenaere指出服药依从性按照遵医嘱的程度可分为：“好”（75%～100%），“中等”（25%～75%）和“差”（0～25%），超出医嘱服药为过度依从。这种分类简单易行，操作性较强，并注意到了有些患者为了增加疗效而过度依从的情况。但它仅从遵医嘱的角度出发，且分类较为宽泛，不能很好地区分患者的依从程度。Kemp等人（1996）描述了7种药物依从类型，分别为：完全拒绝、部分拒绝、不情愿接受、偶尔不情愿接受、被动接受、适度参与、积极参与。并且他们修订了相应的量表，将这7种类型从完全拒绝到积极参与，按照7点计分测量。这种分类较为详细，并可评定患者的依从性等级。参与社区临床依从性干预治疗的精神病患者的平均得分为3.64到5.04（Gray，Bressington，Lathlean，Mills，2008）。这说明，精神疾病患者对药物依从程度多属于不情愿接受、偶尔不情愿接受和被动接