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腹腔镜手术新进展 　　【关键词】腹腔镜手术；妇科疾病；新进展 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.743文章编号：1004-7484（2014）-05-2984-01腹腔镜手术是借助摄像系统、光源及器械操作的手术方式，1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床，随着设备的换代更新，操作技术的不断提高，目前已广泛应用于许多妇科良性疾病和部分恶性肿瘤的诊治，如子宫内膜异位症、附件肿物、异位妊娠及早期宫颈癌等的分期诊断和广泛切除等，具有创伤小、恢复快、失血少、术后病率低、住院时间短等优点，现就腹腔镜在妇科疾病诊治中新进展作一综述。 　　经阴道注水腹腔镜（THL）：该技术利用内镜经自然腔道、阴道进入盆腔，直接观察子宫、输卵管、卵巢和卵巢窝，可以探查不孕患者的盆腔结构，尤其是输卵管的通畅性，还可以评估慢性盆腔痛和痛经等，以及进行盆腔粘连松解手术和多囊卵巢综合征的卵巢多点打孔术等，较标准腹腔镜经济、微创、留院时间短、而且不需住院，是诊断性腹腔镜的良好替代方法。THL主要用于不孕症的检查及较为简单的镜下操作，Verhoeven等[1]报道了在THL下分2次剔除直径约5cm的卵巢囊肿手术，为迄今利用THL的最大手术。由于其视野受限且操作困难使得其临床开展受限，有赖于器械的进步。 　　无气腹腹腔镜：气腹腹腔镜使用CO2气腹可影响通气功能，并造成腹腔内压力（IAP）升高，使血液动力学发生改变。研究发现气腹腹腔镜还能有损害肝肾功能、抑制机体免疫力。无气腹腹腔镜应运而生，扩大了手术适应症，使无法耐受气腹的严重心肺功能异常者、孕妇及老年患者也可行腹腔镜手术。避免了与CO2及腹内压升高相关的并发症，可使用传统的开腹手术器械和缝合技术，克服了气腹腹腔镜下不能触摸的缺陷，部分手术可以使用手的触摸功能。褚黎等[2]通过无气腹腹腔镜成功为41例伴有心肺功能异常及中老年患者实施妇科腹腔镜手术治疗。目前无气腹腹腔镜在妇科主要应用于子宫肌瘤切除术、附件手术及全子宫切除术等，CO2气腹可导致胎儿高碳酸血症，腹压升高而造成胎儿早产，而无气腹腹腔镜则不存在上述问题，更适合于妊娠期手术。国内目前已有专家在无气腹腹腔镜下完成盆腔淋巴结切除术和无气腹腹腔镜辅助下的经阴道广泛子宫切除术。但其也有一定的局限性，如手术视野不能充分的暴露，壁悬吊装置本身的悬吊棒和横杆会影响手术者的操作等。 　　单孔腹腔镜：单孔腹腔镜外科手术因其创伤小、术后疼痛轻、住院时间短、美容效果好等特点，成为当今医学科技最前沿的发展方向。该技术只需在患者体表打开一个微小（10-20mm）切口，所需腔镜和操作器械均通过该切口进入体内完成常规外科手术的操作，主要经脐完成。近年来单孔腹腔镜在普外科及泌尿外科报道较多，主要是胆囊切除术及肾切除术等，单孔腹腔镜在妇科的应用国内外尚处于初步探索阶段，报道不多。高树生等[3-4]报道了8例单孔腹腔镜下输卵管切除术及15例卵巢囊肿剥离术，效果良好。吴光伟等[5]报道了80例无气腹单孔腹腔镜附件手术，手术方式安全可靠。单孔腹腔镜存在着视野暴露不佳及手术操作不灵活等难点，目前尚不能满足微创外科的需求，随着操作器械的不断优化改进，在临床上将会有广泛的应用。 　　手辅助腹腔镜手术（HALS）：HALS是新型的腹腔镜手术方式，术者利用小切口将手或手术器械伸入腹腔协助手术，降低了腹腔镜手术难度，提高了安全性。适用于：①中转开腹可能性大的手术；②多发性子宫肌瘤行肌瘤剔除术，尤其是有肌壁间肌瘤及特殊部位包括阔韧带及宫颈肌瘤者；③卵巢囊肿大，手术困难及不确定良性者。徐金贵等[6]报道了11例腹腔镜辅助小切口宫颈癌根治术，与开腹比较有手术出血少，术后恢复快的优点，安全可行。 　　机器人腹腔镜手术（robotic laparoscopy）：达芬奇（da Vinci）手术机器人代表当今手术机器人最高水平，有三个部分组成：①手术医师的操作主控台。②机械臂、摄像臂和手术器械组成的移动平台。③三维成像视频影像平台。机器人腹腔镜手术具有操作精确，三维视觉精确度高，操作更灵活等的优点，目前主要应用于肌瘤切除，输卵管通液，卵巢囊肿，子宫切除、盆底重建等手术。国外报道较多的是用于宫颈癌根治术，其应用于女性盆底功能障碍性疾病的重建手术[7-8]，能很好的重建盆底正常解剖结构，改善临床症状，但仍需大样本的前瞻性随机研究以做出更客观的评价。国内丁晓萍等[9]报道了60例机器人辅助腹腔镜妇科手术，包括子宫内膜癌分期手术、全子宫切除术、子宫次全切除术、子宫肌瘤切除术、子宫内膜异位症手术、卵巢肿瘤手术及宫颈癌根治术，其中两例中转开腹。机器人腹腔镜手术要求术者不仅要熟悉盆腔解剖结构，具有丰富的开腹手术经验，而且应具备娴熟的腹腔镜技术。 　　宫腔镜联合腹腔镜手术：