探讨糖皮质激素在炎症性肠病围手术期应用.docVIP

探讨糖皮质激素在炎症性肠病围手术期应用 　　【摘要】目的 炎症性肠病包括克罗恩病以及溃疡性结肠炎。糖皮质激素是炎症性肠病的经典治疗药物之一，但长期应用糖皮质激素容易出现一系列副作用，并且容易导致肾上腺功能低下。对于内科治疗无效或者出现肠穿孔、肠梗阻、肠瘘等并发症需要接受外科治疗的炎症性肠病患者，如何在围手术期合理应用糖皮质激素，以防治出现肾上腺危象，保护肾上腺功能，对于确保手术安全，减少手术并发症具有重要的意义。 　　【关键词】炎症性肠病 糖皮质激素 围手术期 　　【详情】1 前言 　　炎症性肠病（Inflammatory bowel disease，IBD）是肠道慢性非特异性炎症，包括溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn’s disease，CD），其发病机制可能由感染、遗传、免疫等因素作用于易感人群，使肠道免疫反应紊乱，导致肠组织炎性病变与结构破坏 [1]。炎症性肠病的传统药物治疗包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素以及免疫抑制剂，其基本药理作用是抑制或调节过度的炎性反应，是治疗IBD的基础用药。长期应用糖皮质激素容易导致肾上腺功能低下[2]，从而增加IBD围手术期的风险及术后并发症，因此，在IBD围手术期合理应用糖皮质激素对确保手术的安全及减少手术并发症的发生具有重要意义。 　　2 糖皮质激素在IBD中的应用及机制 　　皮质激素属甾醇类，包括肾上腺皮质所分泌的多种激素。按其生理功能可分为3类：①糖皮质激素；②盐皮质激素；③氮皮质激素。临床上通常使用的皮质激素是指糖皮质激素。商品名有氢化可的松、皮质酮及人工合成的强的松龙、强的松和地塞米松等。具有抗炎、免疫抑制、抗毒、抗休克等作用，对代谢、造血、神经系统和组织愈合都有作用[3]。自Truelove应用强的松龙治疗UC取得良好效果以来，使用糖皮质激素治疗IBD已有40年，至今仍是治疗IBD 的重要药物，其可阻止细胞磷脂中花生四烯酸转化为游离花生四烯酸，使白三烯及氧自由基等炎症介质生成减少，降低中性粒细胞趋化活性，减轻IBD的炎症反应，改善毒性表现。 　　①口服糖皮质激素可以快速诱导溃疡性结肠炎缓解，而且对氨基水杨酸无效的中重度溃疡性结肠炎也有疗效。标准治疗剂量是泼尼松40-60mg/d，或者1mg/kg?d，从第12周开始逐渐减量，使用14-16周。对于口服激素无效的难治性溃疡性结肠炎可改用静脉注射甲基强的松龙40-60mg/d，或者氢化可的松200-300mg/d，鉴于甲基强的松龙的副反应较少，故推荐优先静脉使用[4]。②糖皮质激素是治疗和诱导CD缓解作用最快，疗效较好的药物。常用剂量泼尼松0.5-0.75mg/ kg?d，严重病例可达1mg/kg?d，2个月左右病情缓解。③近年面世的新型糖皮质激素布地奈德（Budesonide），是一种16α-羟泼尼松龙，分子量大，在肠道局部浓度高，吸收后肝迅速代谢，仅10%的活性成分进入全身血液循环中，故循环中皮质醇浓度低，全身不良反应少。 　　3 IBD围手术期的特点 　　当溃疡性结肠炎患者出现中毒性巨结肠，穿孔，出血，难以耐受的肠外症状如坏疽性脓皮病，结节性红斑，肝功能损害，关节炎等以及癌变；当克罗恩病患者出现肠梗阻，狭窄，肠瘘等则需要手术治疗。溃疡性结肠炎手术治疗目的在于切除病变肠管，从根本上祛除本病，防止癌变。常用的术式包括全结肠切除回肠造口术，结肠切除回肠直肠吻合术，结肠切除直肠粘膜剥除回肠造袋肛门吻合术等。克罗恩病则结合病变性质和部位分别采取狭窄肠段成形术，肠段切除吻合术，暂时或永久性回肠或结肠造瘘术等[5]。 　　围手术期糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护，提高长期使用糖皮质激素患者的手术应激耐受能力，是IBD患者平安度过围手术期的首要问题。正常人每天分泌约20 mg的氢化可的松，在应激状态下其分泌量可达基础量的10倍以上[6]。对于炎症性肠病患者，因长期应用激素治疗，其肾上腺素功能处于相对不足，且在手术这个应激状态下不能应激性分泌相应糖皮质激素，有诱发肾上腺功能不全的危险性。 　　4 糖皮质激素在IBD围手术期应用的理论基础 　　国内外有META分析表明，IBD患者围手术期预防性使用糖皮质激素对于减轻手术应激程度，减少术后呼吸系统并发症的发生，调节患者的心、肺功能，降低术后多种并发症及抑制全身炎症反应，改善患者的一般状态有很重要的作用[7]。糖皮质激素一定程度上影响机体物质代谢，改善机体的血清白蛋白及转铁蛋白水平，从而纠正机体术后出现的低蛋白血症，同时还可以缓解术后经常出现的恶心呕吐等症状。对于因长期使用糖皮质激素而导致肾上腺皮质功能低下的IBD患者来说，围手术期使用糖皮质激素还可以有效保护肾上腺功能，防止出现肾上腺危象。 　　糖皮质激素是体内正常分泌的肾