早期乳腺癌术中保留肋间臂神经临床应用.docVIP

早期乳腺癌术中保留肋间臂神经临床应用 　　【中图分类号】R737.9 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019(2009)6-0061-02 　　作者简介:尹卫东(1970.8-),男,主治医师,在职研究生在读。研究方向:肿瘤外科、普外科。 ? 　　【摘要】目的:探讨乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床价值。方法:我院在2006年3月至2009年3月期间对68例乳腺癌改良根治术患者术中完整保留肋间臂神经42例,切除肋间臂神经26例。术后对72例患者上肢感觉功能进行随访观察。结果:68例患者在随访第1、6、24个月期间局部均未发现复发、转移。保留肋间臂神经42例中术后患侧上臂及腋部皮肤感觉正常41例,上肢出现感觉减退1例;而切除肋间臂神经的26例患者均发生感觉麻木,12例上肢出现烧灼样疼痛,9例上肢出现感觉减退,术后5例出现腋窝无汗。两组患者之间在统计学上有显著性差异(χ?2=63.92;P0.05)。结论:在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可明显降低术后患侧上臂感觉障碍和疼痛的发生, 有助于提高患者的生活质量。? 　　【关键词】乳腺癌;肋间臂神经;改良根治术 　　 　　近年来,随着对乳腺癌生物学研究的加深,由于传统乳腺癌改良根治术只强调保留胸背神经及胸长神经,对保留肋间臂神经(intercostobrachial nerve,ICBN)认识不足和重视不够,而常规切除ICBN,容易引起患侧臂腋部皮肤感觉异常,很难满足乳腺癌患者对生活质量要求的提高,故保留肋间臂神经的手术正逐渐被广泛应用。我院在20006年3月至2009年3月期间对68例乳腺癌改良根治术患者施行保留ICBN34例,现分析报告如下。? 　　 　　1 临床资料与方法? 　　 　　1.1 临床资料:2006年3月～2009年3月乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期患者68例,全为女性,年龄28～75岁,平均54.3岁,其中40岁以下19例(27.94%),41～60岁32例(47.06%),61～70岁16例(23.53%),71岁以上1例(2.17%)。癌肿分布均为单侧,其中左侧19例(41.30%),右侧27例(1.47%)。? 　　1.2 方法。手术方法:①切口:依肿瘤所在部位和乳房的大小、形态设计。可采用横月牙形、纵梭形切口等,切口应距肿瘤边缘3cm以上。②游离皮瓣:切开皮肤后,游离皮瓣最好采用电刀,不仅使术野干净,也有利于无瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少许薄层脂肪组织为宜??[1]?,游离的范围同Halsted根治术。③切除乳腺:自下内开始向上外将乳腺连同其深面的胸大肌筋膜一并分离,直至胸大肌外缘下。④清扫胸大肌间淋巴结(Rotter淋巴结):将翻起的乳腺向外拉紧,将胸大、小肌向内牵拉,将胸大肌外缘与乳腺组织分界处纵向切开,显露胸大、小肌间的脂肪及淋巴组织(Rotter淋巴结),将其全部清除。乳腺癌腋淋巴结清扫术中解剖ICBN可有3条途径??[2]?:a. 经起始部途径:第2胸神经腹支穿出肋间肌的位置恒定于胸小肌后外与第2肋间隙的交界部位,在行胸小肌后解剖或行水平11腋淋巴结清扫术时,较易在该处发现其起始部位置,然后向远端追踪即可;b. 经腋静脉下方途径:改良根治术时常于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带,再于腋静脉下方将脂肪和淋巴组织向下剥离,在显示胸背神经、血管或胸长神经后,以示指向下在剥离的脂肪囊后常可触及横行的琴弦样索状物,即为ICBN;选择薄弱处切开脂肪囊,可暴露之,顺其向近端可找到该神经起始部,而远端可达神经入上臂处;c. 经背阔肌途径:肋间臂神经远端于背阔肌上部前方越过达上臂内侧,因而循背阔肌由下向上有可能找到该神经。其中,经背阔肌途径容易误切ICBN,造成保留该神经失败。虽然ICBN的大小、分支及走向有变化,但其起点位于第二肋间相对恒定,这就给寻找ICBN提供了方便。我们的经验是手术中在胸小肌外缘下方第二肋间处,即可找到与其交叉的ICBN,保留ICBN均按起始部分途径进行解剖、分离,感觉此方法简单易行,解剖顺利,是保留ICBN的首选解剖途径。⑤清扫腋窝淋巴结:将胸小肌向内向上提起,锁骨下血管、腋血管全程暴露,从锁骨下静脉入胸处开始,沿锁骨下静脉下缘解剖,结扎切断所有向下分支。应妥善保护好胸神经外侧支。注意清除腋下各组淋巴结时应保留胸长神经和胸背神经以及肩胛下血管??[3]?。⑥引流:用蒸馏水及生理盐水冲洗手术创面,于创面和腋下置Y型皮管引流,接负压持续吸引。应用弹力绷带加压包扎。术后5天拔除引流管,检查皮下、腋下有无积液,使皮下及腋下无残腔,保证伤口愈合。术后辅助化疗推荐以下3种方案。CMF方案:环磷酰胺(C )500mg/m?2,静注,氨甲喋呤(M)50mg/m?2,静注,氟脲嘧啶(F)500mg/m?2,静注,以上3种药物均用于第1日、