预防压疮评估表.pptVIP

由于压力、剪切力或摩擦力而致皮肤、皮下组织和肌肉的局限性损伤。常发生在骨隆突处。 首次评估在入院后2h内由责任护士完成，而甄别高位及压疮患者制定护理措施。评分结果告知家属及患者，以取得配合，有压疮的患者24h内将压疮报告单上报护理部。根据评分结果记录病情，护理措施及效果。科室护理质量管理小组入院后及时给予评估分析。医院压疮护理小组1周内给予跟踪评价，提出指导意见。 1.感知能力：对压力所致不是的反应能力。 1分完全受限：由于意识水平下降（深浅昏迷病人）或用镇静后或体表大部分痛觉能力受限（胸4以下受损）所致对疼痛刺激无反应。 2分大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟，烦躁不安表示（昏睡、谵妄、失语）或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损。（胸12以下平面受损、偏瘫） 3分轻度受限：对指令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适（嗜睡、不完全失语）：或有1-2个肢体感觉疼痛能力或不适能力受损。（单瘫） 4分无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度。 1分持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。 2分常常潮湿：皮肤频繁潮湿，床单至少每班更换1次。 3分偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单须每天额外更换1次。 4分罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 活动能力：身体活动的程度。 1分卧床：被限制在床上。 2分坐椅子：不能步行活动，不能耐受自己的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。 3分偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子。 4分经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h小时一次（在白天清醒期间） 移动能力：改变和控制体位的能力 1分完全不能移动：在无人帮助下病人不能改变身体或四肢的位置。 2分非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立改变体位。 3分轻微受限：能经常独立地作微小的四肢或身体的移动。 4分不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变。 营养摄取能力：通常摄取食物的方式 1分非常差a重未吃过完整一餐，很少超过所提供食物的1/3;b每日吃2餐或蛋白质较少的食物；c摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱；d禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液大于5（每天蛋白质摄入量小于0.5/KG） 2分可能不足a罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2;b蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或位日常量；c偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食（每天蛋白质摄入量0.5-1g/kg) 3分充足a大多数时间能吃完大于1/2所供食物;b每日蛋白质摄入达4人份;c偶尔少吃一餐，但常常会加餐；d鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。（每天蛋白质摄入量1-1.2g/KG） 4分丰富a每餐均能吃完或基本吃完；b从不少吃一餐；c每天通常吃大于或等于4人份的肉类；d不要求加餐（每天蛋白质摄入量1.2g/kg) 摩擦力和剪切力 1分存在问题a需要协助才能移动病人；b移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起；c病人坐床上或椅子时经常出现滑动；d肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不按时会产生持续存在的摩擦力（抬高床头大于等于30度） 2分潜在问题a很费力的移动病人；b在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅子、约束带的阻力；c在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动（抬高床头小于30度） 3分不存在问题a在床上或椅子上能独立移动；b移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；c在椅子上或床上所有时间内都能保持良好的体位（昏迷病人） 1.床铺要松软平整，尽可能地经常改换卧床患者的体位，帮助患者翻身，一般每2～3小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次。翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。 2.患者骨骼突出处以及受压部位，定期按摩全背或受压处，按摩时自上而下，压力由轻到重，再由重到轻，切勿擦伤皮肤。受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等。 3.小便失禁的患者要及时更换其尿垫，注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁。 4.对使用夹板或者其他矫形器械的患者，应加上松软的衬垫，观察患者的反应，随时调节夹板或器械松紧。 5.卧床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆时应协助病人抬高臀部，防止局部皮肤擦伤，同时臀部与便器间应垫软纸、海绵或海绵垫。 6.鼓励病人进食，保证充足的营养。饮食要有足够的蛋白质、维生素和热量，并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量的水果和蔬菜。 7.平时注意多活动身