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无锡市医疗保险实施单病种付费方式路径研究 　　 摘要：文章在保证基金收支平衡、均衡各方利益的基础上，探讨单病种付费方式在无锡市医疗保险实践中的实施路径。采用频数分析法，选择符合条件的病种，通过回顾性调查法收集病种的历史费用数据，运用灰色关联分析法对数据进行统计分析，从而测算出病种的补偿标准。结果显示，病种的参照数列和对比数列的关联度平均值为0.7，标准费用与实际费用相比平均减少约5%。实施单病种付费方式效果明显，为医院内部开展精细化管理提供依据，为无锡市医疗保险制定实施单病种付费政策提供理论支持。 　　 关键词：单病种;付费方式;测算方法;路径 　　 一、引言 　　 为了促使医疗机构因病施治，控制医疗费用的过快增长，各个国家都在积极探索医疗保险付费方式的改革。自20世纪70年代美国推行按病种付费（DRGs）以来，因其控费效果明显，逐渐被越来越多的国家所采用，成为当今世界主流的付费方式之一。我国在DRGs方面也做了一些有益的探索，但由于缺乏一套完整的医疗服务收费定价和成本核算体系，从而限制了DRGs在我国的广泛实施和发展。在此背景下，我国部分地区开始尝试从单一病种起步，选择常见病和多发病，对其进行限价，总结出一套适合我国实情的按病种付费方式。2012年，人社部等三部委联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，明确提出积极推进总额控制下的按人头付费、病种付费等方式，为我国开展单病种付费方式提供政策支持。 　　 无锡市医疗保险付费方式在实践过程中积累了一些经验，建立了一套以“总额控制、按月结付、超支分担、节余留成”为主的付费体系。近年来，随着社会经济的发展及人们对医疗服务需求的增加，医疗费用过快增长和基金支付负担较重的问题尤为突出。为了保证医疗保险基金可持续运行，迫切需要对现行的付费方式进行改革，尝试实施单病种付费方式便是今后的一种思路和选择。 　　 二、单病种的筛选 　　 单病种付费方式是对部分病种进行限价管理，科学、合理地选择这些病种是实施单病种付费的前提。在选择时应以“常见病、多发病、病情简单和费用稳定”的病种为基础，遵循因地制宜、便于操作和管理的原则。本研究在选择病种时，先通过频数分析法选出试点省市的重复病种，建立病种参照数据库。然后再根据无锡地区疾病住院人次的顺位情况，在参照数据库范围内挑选出前几个顺位病种。 　　 以卫生部单病种目录为依据，整合单病种付费的试点省市（天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海）及江苏省的病种限价目录，通过对重复部分进行频数累计，筛选出频数较多的病种，建立病种参照数据库，共39个病种。具体包括自然分娩、子宫平滑肌瘤、痔、直肠癌、支气管肺炎、原发性肾病综合征、腰椎间盘突出症、下肢静脉曲张、细菌性肺炎、胃十二指肠溃疡、胃癌、食管癌、肾结石、乳腺癌、青光眼、前列腺增生症、脑梗塞、慢性扁桃体炎、卵巢良性肿瘤、老年性白内障、结节性甲状腺肿、结肠癌、甲状腺机能亢进、甲状腺癌、计划性剖宫产、急性心肌梗塞、急性上消化道出血、急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、急性单纯性阑尾炎、股骨干骨折、股骨颈骨折、肛瘘、腹股沟疝、胆石症、急性阑尾炎、垂体腺瘤、髌骨骨折、扁桃体摘除、鼻息肉。 　　 病种的选择应该是以医疗机构中常见病、多发病为主，同时考虑到那些占费用比重较大的病种，才能较好的显示控制费用的效果。以无锡市某三甲医院为例，根据该医院的病种住院人次数和住院费用情况，排列出病种顺位，以反映医院总费用构成情况。再对照病种参照数据库，确定其中前5个顺位病种作为单病种限价的研究对象。病种的顺位情况如下。 　　 由病种的顺位情况统计表明，这些病种的住院人次与基金支付占比、费用变化趋势基本相同。从表1可以看出，遴选后的5个病种已覆盖了13.12%的住院人次和15.74%的住院费用，占用了该医院年度内所获得的13.32%的医保基金。因此，对这些病种进行单病种限价有着重要意义。对医疗保险机构而言，可以减少基金压力，对规范各个环节做到有的放矢;对医疗机构而言，可以促使其主动开展病种成本核算;对患者而言，可以减轻疾病经济负担。 　　 三、病种标准费用的测算 　　 科学、合理地测算病种费用标准是实施单病种付费方式的关键环节。如果费用标准定得过高，则达不到费用控制的目的，患者利益受损;如果定得过低，医疗机构难以接受，可能导致医疗服务质量下降、医院推诿重症病人等问题。本研究使用的灰色关联分析法测算病种的标准费用，较平均费用法更为规范，较临床路径成本测算法更易操作。 　　 （一）测算方法及步骤 　　 单病种标准费用的制定要客观反应疾病的历史费用情况，在成本补偿的基础上，适度盈利。一般而言，医疗费用中存在合理及不合理成分，x曲线为规范收费曲线、y曲线代表实际收费曲线，两者之间存在灰色特征（如图1）。使用灰色