标准大骨瓣减压术同常规骨瓣减压术对比研究及其适应症与并发症.docVIP

标准大骨瓣减压术同常规骨瓣减压术对比研究及其适应症与并发症 　　【摘要】目的探讨颅脑外伤标准大骨瓣开颅术治疗急性颅内血肿的临床效果。方法回顾性分析定西市人民医院2006年11月――2012年12月收治资料完整的125例各类重度颅脑外伤所致颅内出血患者.所有患者均有明确外伤史，术前CT经确诊，手术分为标准大骨瓣（67例）及普通骨瓣（58例）（即常规额颞、颞顶瓣），去大骨瓣减压组死亡8例，植物状态11例，重残17例，中残18例，恢复良好13例；常规骨瓣组死亡21例，植物状态7例，重残14例，中残13例，恢复良好3例。结论标准去大骨瓣减压术简单、安全、有效，为治疗重型颅脑损伤患者提供了良好的手术方式，标准去大骨瓣减压术的应用降低了重型及特重型颅脑损伤患者的病死率，但重残和植物生存率并无明显的降低。 　　【关键词】标准大骨瓣；常规骨瓣；适应症；并发症 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.081文章编号：1004-7484（2014）-04-1881-021标准大骨瓣开颅术 　　1.1手术方法前界为前颅凹底，避开额窦，并留眶上缘1-1.5cm，以方便以后骨窗修补，内侧旁开中线1cm，下界达中颅凹底（减压彻底的关键）颞部开窗，并咬除蝶骨嵴外侧1/4，后界达顶结节或包含顶结节（视术中脑肿胀程度决定）。 　　1.2理论依据 　　1.2.1颅脑损伤中以额、颞叶广泛性脑挫裂伤合并硬膜下、脑内血肿表现最为凶险，颅内压可急剧升高，数小时内形成脑疝，预后极差；手术治疗是急救及决定预后的关键手段。 　　1.2.2大多数急性硬膜下血肿的出血来源于脑皮层挫裂伤的静脉和动脉，血肿发生在着力部位，以及对冲部位的额颞叶底部和极部，传统的额颞、颞顶骨瓣不能充分显露额、颞极底部与大脑皮层静脉汇入静脉窦破裂处，因而难以彻底清除坏死脑组织及止血。 　　1.2.3标准外伤骨瓣开颅术骨瓣大，手术显露范围广，可以显露额叶、颞叶、顶叶、前、中颅窝，清除95%以上的单侧幕上血肿。 　　1.2.4去除骨瓣后，脑组织向减压骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，充分降低颅内压，解除了脑疝对脑干的压迫，有效保护了脑功能。同时由于大骨瓣减压缓解了颅内高压，局部水肿脑组织有相对多的空间因而不易形成骨缘疝。 　　1.2.5骨窗下缘低，能够彻底清除前、中颅窝底部病灶，减轻或去除脑干受压情况，对于发生脑疝的患者，可以用脑压板轻轻抬起颞叶，显露小脑幕裂孔，用生理盐水反复冲洗，借助流体的冲刷、漂浮作用，使疝入的脑组织松动，必要时可以部分切开小脑幕裂孔，有利于脑疝复位及防止脑疝的形成；冲洗同时可以清除蛛网膜下腔内的积血，减少脑积水的发生。 　　1.2.6有利于术中控制矢状窦、桥静脉以及岩上窦撕裂出血，从而避免遗漏血肿，减少迟发性血肿的发生，充分解除了侧裂区血管的压迫，明显改善侧裂区血管的供血和静脉的回流状况，因而改善了脑血流和脑组织氧分压，减少了脑组织大面积梗塞和水肿等继发性损伤。 　　1.2.7由于缝合了硬脑膜，减少了脑脊液漏及癫痫的发生率结论：研究结果表明：标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑创伤合并严重脑挫裂伤脑水肿，恶性颅内高压病人的疗效明显优于常规额颞、颞顶瓣开颅术，而且能显著减少并发症发生率。 　　适应症：颅脑损伤患者的预后与颅脑损伤的严重程度、年龄、颅脑合并伤和手术时机及方式有关。目前认为，广泛额颞顶脑挫裂伤、急性硬膜下血肿及难以控制颅内高压（经降颅压，但颅压仍30mmHg）的重型颅脑损伤患者应首选标准外伤大骨瓣手术。 　　但是，标准大骨瓣不是越大越好，也不是所有脑外伤都可采用。一般情况GCS8分，脑颞叶钩回疝形成，CT检查示严重脑挫裂伤、脑水肿及有较大的颅内血肿、中线明显移位、脑室、脑底池明显缩小或消失者，施行标准外伤大骨瓣开颅术可收到良好的效果。 　　标准大骨瓣开颅术治疗恶化型大脑半球大面积脑梗塞能显著改善患者的预后。 　　主要并发症的发生原因与预防处理原则：术后主要有局部脑水肿加重、脑膨出、颅内出血、脑梗死、脑脊液漏、颅内感染、积液、脑积水、脑萎缩、癫痫等。 　　1.2.8急性脑膨出发生原因：急性脑肿胀是颅脑损伤术中产生急性脑膨出的主要原因；迟发性颅内血肿是术中急性脑膨出的另一重要原因。严重对冲性颅脑损伤、脑挫裂伤，常造成脑内小血管及桥静脉的损伤，术前因颅内高压尚未形成血肿，当手术减压后，因压力填塞效应突然减轻或消除，原已破损的小血管和板障可迅速出血，同时，丧失自主调节功能的小血管也会因血管内外压力差的增高而破裂出血，产生迟发性血肿而引起脑膨出。2术中急性脑膨出的预防及处理 　　2.1采取多点硬脑膜开窗法有以下优点：①由于硬脑膜的多点开窗，扩大了颅腔的容积，从而缓解颅内压，改善脑组织移位对脑干的压迫；②硬脑膜逐步打