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浅谈我院电子病历管理现状与发展 　　病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的，是将传统的纸质病历完全电子化，并超越纸质病历的管理模式，提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。电子病历不仅包括了纸病历的所有内容，而且包括声像图文等信息，实现了病人病历信息的采集、存储、传输、查询、统计等功能，其资料完整、数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等均是纸质病历无法比拟的。 　　 　　一、电子病历的应用现状 　　 　　80年代美国最早开始电子病历的研究，20多年来，电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用，已在进行大力推广、普及工作。据1998年据美国卫生信息与管理系统协会的调查结果表明，美国已有1/3的医疗机构拥有或正在引进电子病历系统。英国已将电子病历IC卡应用于孕妇孕期信息记录、产程记录及跟踪观察。经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，截至2003年，有900多家三甲医院和县市以上二级医院在不同程度和不同方式使用电子病历，少数医院已对临床管理信息化进行尝试，建立医生工作站，以病人信息为中心，实现病人信息的采集、修理、存储、传输和服务。在我区，区肿瘤医院开展最早，当时获得了卫生厅的认可，之后部分二、三级医院进行了各种形式的电子病历，目前，区人民医院病历电子化程度最高，该院全部医生已获得电子签名认证。 　　我院是从2007年6月开始在部分科室进行电子病历试点，9月份在全院各临床科室全面铺开。我院电子病历系统主要包括护士工作站、医生工作站、门急诊工作站、医嘱系统、会诊系统、监控系统、科研系统、查询系统及其他系统（包括草稿记录、相关记录内容的自动产生、自定义的续打功能、图片编辑等）。通过这个系统，病人从入院到出院的全过程，均实现了电子化。 　　 　　二、实行电子病历的益处及存在的问题 　　 　　经过近一年多的运行，实行电子病历一定程??上减轻了医护人员的工作负荷，提高了工作效率，特别是相对于纸质病历，电子病历有着显而易见的优点。 　　（一）信息存储完整。传统病历无法保证数据完整，电子病历则可保证完整、准确、及时获得信息资料。由于传统病历纸介质条件的限制，X线片、病理切片、涂片，CT、B超、核磁等各种成像造影检查，围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案之外，进入病案的只是简短的报告或是部分简略的影像资料，有的除了医嘱和病程日志外甚至什么具体资料都没有留到病案中，这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。信息系统投入使用后，可以存储传统纸质病历无法保存的X线片、CT、B超等各种成像造影检查信息，并分类管理，更能满足医疗、教学、科研的需要。 　　（二）提高工作效率，降低成本。由于电子病历提供了大量的病历模板，且多采用Word文档的形式，极大地方便了医护人员的诊疗记录的录入，减轻了临床医生书写病历的负担，提高了工作效率。同时，可方便地通过电脑查询，无需打印，降低管理成本。 　　（三）提高医疗质量。医院的各个部门、科室在任何地方、任何时候都能调阅到病人的全部病历记录，可实现真正意义上的病历质量实时监控，促使病历书写规范与各项医疗规章制度真正落实，保证和提高医疗质量。同时，电子病历系统可提供预警系统和知识库，对有药物配制禁忌、不当的医疗方法给予及时提示，提供医学期刊和关于病例治疗最新方法，辅助提高临床决策水平。 　　（四）存储、查阅方便。电子病历可以永久保存，不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀，避免纸质病历霉变、变质而致病历损坏等现象；贮存方便，不需要庞大的存储空间。医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。 　　（五）安全可靠。通过实行分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用的分级授权等，可以保证电子病历的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。 　　（六）时效性强。患者就医时可授权医生查阅自己的病历信息，协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间 　　但另一方面，电子病历的实行也存在着许多问题，主要是合法性和安全性的问题： 　　1、电子病历目前法律地位仍不明确。《中华人民共和国电子签名法》为电子病历的发展提供了法律依据，但电子签名的确认和实施仍存在许多问题，目前法律法规或部门规章有关电子病历的明确