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军队医师换领地方《医师资格证书》需提供材料清单 提供材料单位(人)： 人数： 时间： 年 月 日 序号 材料名称 备注 2 《医师资格证书》原件及一式三份复印件 3 身份证复印件一式三份 验原件收复印件 4 大军区级单位联(后)勤机关卫生部门出具的换领《医师资格证书》介绍信及复印件一式三份 5 转业、复员或退休移交地方人民政府安置证明复印件一式三份 6 申请人小1寸免冠正面半身彩照4张 （浅色背景） 4张照片要求一致，1张贴申请表 7 医学院校毕业证、学位证复印件 8 所提供材料属实的保证书（附下页） 保 证 书 申请人保证： 本申请表中所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 保证人（签名）： 年 月 日 军队医师换领地方《医师资格证书》申请表填表说明 　　1、此表填写须一式三份； 　　2、请用黑色或蓝黑色钢笔、水笔填写表格，字迹工整、清晰； 　　3、“县级卫生行政部门初审意见”一栏，由现工作单位相关负责人签字并加盖单位公章，如没有单位的，由个人人事档案存放地主管部门加盖公章（用以证明该申请表所载内容与档案记载内容相符）； 　　4、“地、设区的市级卫生行政部门意见”一栏，由现工作单位所在区、县卫生局出具意见并加盖公章。 如没有单位的，由个人人事档案存放地所在区、县卫生局出具意见并加盖公章。 军队医师换领地方《医师资格证书》申请表 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 学 位 毕 业 学 校 现 所 在 单 位 专 业 技 术 职 务 原执业地点 原 执 业 级 别 原执业类别 原《医师资格证书》编码 通 讯 地 址 及 电 话 邮 政 编 码 电子信箱 申 请 人 签 字 年 月 日 县级卫生行政部门初审意见 级别： 类别： 负责人： 公章 月 日 地、设区的市级卫生行政部门初审意见 级别： 类别： 负责人： 公章 年 月 日 省级卫生行政部门审核意见 级别： 类别： 医师资格证书编码： 负责人： 公章 年 月 日 备注： 注：本表一式三份，一份存申请人原所在大军区级单位联（后）勤机关卫生部门，一份存地方省级卫生行政部门，一份存本人人事档案。 军队医师换领地方《医师资格证书》申请表 （范本） 姓 名 王波 性 别 男 出生年月 1973.8 照片 民 族 汉 学 历 大学 学 位 学士 毕 业 学 校 昆明医学院 现 所 在 单 位 昆明××医院 专 业 技 术 职 务 主治医师 原执业地点 成都军区××部队 原 执 业 级 别 执业医师 原执业类别 临床 原《医师资格证书》编码 200591110213456 通 讯 地 址 及 电 话 昆明市学府路135号 邮 政 编 码 650223 电子信箱 申 请 人 签 字 王波 2008 年6月1日 县级卫生行政部门初审意见 级别：执业医师 类别：临床 负责人：×× 公章 年 月 日 地、设区的市级卫生行政部门初审意见 级别：执业医师 类别：临床 负责人： ×× 公章 年 月 日 省级卫生行政部门审核意见 级别： 类别： 医师资格证书编码： 负责人： 公章 年 月 日 备注： 保山市《中华人民共和国医师执业证书》 补办申请表 姓 名 性 别 贴 照 片 民 族 出生年月 身份证号码 原证件编码 联系电话 原执业类别 原执业范围 补办理由 执业单位 审查意见 盖章 负责人： 年 月 日 卫生监督机构 审查意见 盖章 负责人： 年 月 日 卫生行政部门 审查意见 盖章 负责人： 年 月