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浅谈应用苓芍术甘汤治疗痹证体会 　　【摘 要】 苓芍术甘汤证的病机是脾阴虚水湿停滞、气郁水结、阳气抑郁不畅，此方可治疗脾阴虚水湿停滞证，对于痹证关节疼痛水肿、伴脾虚湿阻、营血不足、春夏剧、秋冬瘥者，有较好的疗效。 　　【关键词】 痹证；苓芍术甘汤；脾阴虚水湿停滞 　　doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.04.014 　　《伤寒论》第28条曰：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”笔者运用桂枝去桂加茯苓白术汤（又称苓芍术甘汤）治疗痹证水肿，疗效较好，现报告如下。 　　1 历代医家对苓芍术甘汤的理解 　　历代注家对本条的证治争论不休，归纳如下：①以方有执为代表的，尊重原文当为“去桂”；②以清代吴谦为代表的，主张“去桂”应是“去芍”之误；③以成无已为代表的，不应是“去桂”也不是“去芍”，当用桂枝汤原方加苓术；④以钱天来为代表的，认为经文错简，非仲景原方。 　　以上观点，近代医家也是仁者见仁，智者见智，各有所阐发。其中支持尊重原文 “去桂”的近代医家，对于“留芍”的病机，又提出“水郁阳抑”及“脾阴虚水湿停滞”的观点。近代伤寒大家刘渡舟认为，第28条病机是气郁水结，阳气抑郁不畅所致，其病理根源在于“小便不利”，故去桂，用芍以利小便、解阳郁为治[1]。另一观点则认为桂枝有和阳的功能，白芍有滋阴的功能，根据桂枝汤化裁有苓桂术甘汤和苓芍术甘汤，以对应临床治疗脾阳虚水湿停滞和脾阴虚水湿停滞，故去桂，取芍以补脾阴而利湿之效[2]。 　　几乎所有的注家及医家都认同这样一个观点，即本证具有水饮内停的病机（尽管在水饮形成的原因，存在的形式和部位方面注家们还是有不同的认识）。临床上痹证除了四肢或关节的疼痛外，还有一个主症就是关节或四肢的肿胀，苓芍术甘也可随症选用，往往效如桴鼓。 　　2 验案举隅 　　【病案1】 患者，女，59岁，2011年5月4日初诊。左足跟沉重疼痛麻木并阵发性双下肢凹陷性水肿10余年。患者诉生产1男孩后因情志不遂及营养不良渐出现闭经，经中西药治疗时可见月经来潮，停药即闭经，后未持续治疗，30岁后绝经，长期婆媳关系紧张，情志抑郁，10余年前无明显诱因渐出现双下肢凹陷性水肿，左足跟沉重疼痛麻木，甚则不能站立及行走，呈冬愈夏发的规律，四季均见干咳无痰，闻不良气味加重，咳甚伴遗尿，口和，纳可，腹胀，下午尤甚，矢气后缓解，大便每日1次，质可，饮生水则出现腹泻，小便每晚2～3次，量可，色清，舌红苔黄微腻，右脉滑数，左脉细数。既往有冠心病史。方以苓芍术甘汤加减：茯苓15 g、白芍15 g、白术15 g、生甘草15 g、厚朴10 g、枳壳10 g、川楝子10 g、炒香附10 g、茵陈10 g、猪苓10 g、桔梗10 g。5剂，水煎服，每日1剂，分3次服。患者服上方后咳嗽明显减轻，遗尿减少，双下肢水肿消一半，左足跟沉重感明显减轻，仍见疼痛麻木，矢气频频，腹胀减轻，大便每日2～3次，偏溏，小便如前，舌红苔微黄，脉滑数。效不更方，守上方改白术30 g，加金樱子15 g、 　　桑螵蛸15 g，20剂。三诊患者诉咳嗽、遗尿消失，双下肢肿基本消退，左足跟沉重疼痛麻木十去七八，无腹胀，大便每日1次，质成形，舌红苔薄，脉滑数。患者要求改服丸药以巩固疗效，在上方加木瓜、炒杜仲、寄生制丸药1料，每次6 g，每日2次，以兹后效。随访半年，病未复发。 　　【病案2】 患者，女，50岁，2013年8月7日 　　初诊，全身浮肿、四肢胀痛20余年。患者于20余年前无明显诱因出现踝关节肿胀，后渐延及四肢及腹部，恶热，刮南风时自觉胀甚，以春夏季明显；刮北风，立秋后至冬季则自行缓解。外洗生水则自觉四肢胀甚，开水放凉后再洗则无事，患者苦不堪言。起病初至当地医院求诊，予以中西医治疗，具体用药不详，疗效欠佳，后在当地私人诊所予以中药治疗后，全身肿胀渐好转，并10余年未发。期间因1年流产2次，又失于调护，渐出现四肢及胸腰腹部肿胀再发，现双下肢浮肿，颈部僵硬，四肢沉重，行走及活动时乏力，行经后头昏，形体胖，睡眠欠佳，纳可，口干舌燥，大便1～2 d 1次，质可，小便黄，舌红，苔薄白，边有齿痕，脉沉滑。方投桂枝去桂加茯苓白术汤（苓芍术甘汤）加减：茯苓10 g、白术10 g、白芍20 g、甘草10 g、 葛根15 g、防己10 g、桑寄生15 g、川杜仲15 g、怀牛膝15 g、续断10 g、骨碎补10 g、土茯苓45 g、萆?45 g、僵蚕10 g、地龙10 g、鸡血藤15 g、威灵仙15 g、鸡内金10 g、香附10 g、建曲10 g。5剂。服上方后四肢肿胀感明显好转，效不更方，再进10剂，患者自觉用生水洗皮肤可耐受，因行经3 d后述头昏明显，改服归脾汤加养脾阴的白芍、太子参、