电子病历在临床上应用.docVIP

电子病历在临床上应用 　　摘要：目的 从电子病历的发展现状，探讨电子病历在临床上应用的意义。方法 从我院电子病历应用的历程上，解析电子信息化的发展。结果 电子病历作为电子信息化的一种手段，为医学信息化打开了大门。结论 电子病历开启了临床医学电子信息化征程，极大地提高了效率。 　　关键词：电子病历；临床应用；医学信息化 　　随着计算机的普及和数字化的迅猛发展，电子计算机在人的生活中发挥越来越大的作用。作为生活的一种工具，电子计算机已经在生活中得到普及。但作为社会最基本和最重要的医学，本应该站在社会发展的最前沿的生命科学，接触到临床工作后，发现作为临床工作的基础--病历作为记录和研究医学诊治的手段，仍停留在手工阶段。直到近三四年，河南省的医疗卫生系统自上而下，从省级医院向地市级医院再到乡镇卫生院，才开始将电子病历纳入日常临床工作应用?? 　　从我了解的情况，计算机应用到临床医学，是经历很长阶段。刚开始 是医院信息化管理，即医学行政、医学人事、医学账务、医院药物和后勤物质供应管理信息化。在我院表现为，2006年以前仅将电子计算机作为收费、会计和行 政工具，2006年才将计算机普及到科室护士站，作为护士站记账的手段。而这时候电子计算机在生活中已得到普及，电子病历将很快替代目前的手工书写，当时我是这么想的。原因之一，电子病历能将目前医生日常医疗文书，往往被大家喻为的天书，变成人人能看懂的电子文书[1]。而这指日可待的事情，最后迟迟不见施行。可能的原因我想有两个方面：①因为电子病历将病历书写大大的简化，造成电子病历很容易篡改和数据丢失。尤其是在那些年，电脑病毒肆虐成为新闻重点，对电子病历的实施带来了巨大的挑战；②资深的专家教授，因为对电子计算机这个新生事物的知识缺乏，对电子计算机有抵制作用。如果医疗日常工作全部采用电子计算机，他们应用不了，将直接影响到日常的医疗工作。所以直到2012年左右，随着电子计算机渗透进人生活的方方面面，电子病历才开始引入临床工作。进行电子病历书写。在这实施过程中我们可以看到，在临床病历和护理文书书写时，年龄大的医生护士，对电子病历这一新生事物的出现，远远没有年轻医生护士接受的顺利和操作的熟练。在日常工作中，他们指导年轻的一代，而在电子化过程，年轻者则是他们的老师。总是年轻医务人员先学习和应用，然后再教给他们，甚至有的最终还是让年轻医务人员来替代他们进行电子病历文书的书写。 　　电子病历的实施历程是这样，那电子病历是什么？它有什么好处？这是每个谈及电子病历应用不可回避的问题。它是医务人员记录的有关患者和医护状况的终身电子信息载体。它的优势在于电子信息的共享和应用，信息内容完整，含量丰富，可以记录医疗操作的时间地点，可以具体到某时某分，用时间的方式，记录患者在某一时间里患者的情况和接受的医疗治疗措施。随着电子病历在临床工作中的应用，我们可以清楚的看到带来的好处。 　　1可以极大的提高我们的工作效率 　　以前我们手写病历的话，一个人一天写2～3份病历，我们已经手已累得不行。而现在我们用电子病历，一天写6～8份病历，甚至更多，也不觉得累。其原因在于我们的病历有固定的格式。很多疾病的发生发展，尤其是多发病、常见病，病情都是大同小异。在病历书写上有很多重复的地方，比如体格检查的体征，在没有阳性体征的情况下，往往是千篇一律。而这电子病历正是利用复制去简化这些中间步骤，减少了写作时间，极大的提高了效率，节省出更多的时间用于我们对病情的诊断和治疗上，以及和患者、家属对病情的交流上等等[2]。 　　2实现医疗信息的重复利用，为患者既往疾病提供可靠的依据 　　我们随时可以从计算机上查阅电子病历，了解患者以往的病情、治疗手段。如果患者多次住院，能客观、完整、连续地记录，可以动态地观察患者病情的演变。同时，目前治疗时可参考以前的治疗手段，采用更好的处理措施。这样，科学、系统、连续的治疗，在以往都是可望不可及的。如果在以往，对于我们治疗过患者，只有处理过的印象。我们的大脑不可能记住治疗过程中具体的细节，更记不住以前具体的病情和治疗手段。再次来看病时，我们往往需要重新开始审视病情，询问以前的病情和诊治经过，浪费了精力和时间。而通过患者和家人来回忆当时对疾病的就诊治疗，尤其因为他们对患者疾病认识的不足或医疗知识的缺乏，往往说不清楚，不能提供真实、祥尽的资料来供我们参考。而现在，我们通过电子病历的调阅，对既往的病情和治疗，一目了然。电子病历的记录，可以具体到患者某一天某时某分，由我们医生通过查询，找到当时对患者当时就诊情况的描述和采取的检查、药物治疗，为目前患者病情的治疗方案提供参考，避免走错路和弯路。同时，对某种疾病的病例采取的一系列检查治疗措施，我们可以从统计学上进行归纳、总结和探讨，为我们在以后的工作中采取更有效、更直接