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电子病历证据资格审查与管理 　　摘要：电子病历作为电子证据在医疗纠纷中的具体化，其效力审查应侧重于原始性和完整性。受电子病历独特属性的限制，加上管理规范性不足以及患者认知度不高等主客观因素制约，其在医疗诉讼中的证据运用情况并不理想。要克服这一弊端，不仅要求法官能够娴熟运用证明责任分配规则，还要充分考虑电子病历的诸多特性。而在电子病历生成、使用环节，还应当通过强化电子病历开发者的维护责任、建立第三方机构保管制度、落实电子病历使用事项告知措施等，规范电子病历日常管理，以确保其精度和证明效力。 　　关键词：医疗纠纷；电子病历；证据效力；规范管理 　　中图分类号：D913 　　文献标识码：A 　　2010年，以电子病历为核心的全国范围内的医院信息化建设试点工作正式启动。2011年5月卫生部下发通知，要求试点工作进一步推进，随之各地医疗机构的计算机系统得到普遍运用，使得医疗档案尤其是病历管理的电子化、信息化水平快速提高。与这一发展趋势同步的是，电子病历“频频进入了诉讼领域”。为此，2012年8月新修订的《民事诉讼法》赋予电子数据法定的证据种类地位，使得电子病历在医疗纠纷领域的证据资格和种类归属问题得到解决。在新法施行以及医疗机构全面信息化建设背景下，如何保证电子病历的证据效力、如何对电子病历的证据效力进行审查等问题，再次成为法律和医务界关注的焦点。 　　一、电子病历作为证据种类的技术和法律界定 　　病历是患者在医疗机构接受医疗过程中产生的并经过专门人员的收集、加工、整理最终形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。当前我国医疗信息化建设使得病历的制作、保存、利用工作对信息网络技术的依赖程度更高，电子病历逐渐为许多医疗机构所采用。 　　（一）电子病历作为电子证据的技术性定位 　　卫生部在《电子病历基本架构与数据标准》中将电子病历定义为：“由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细??临床信息资源。”国际电子病历协会对电子病历的定义为：“获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术”，因此，电子病历又可被称为“计算机化的病案系统”，或者“基于计算机的病人记录（Computer-Based Patient Record，CPR）”。但由于所涉专业领域不同，长期以来业界对电子病历的理解存在差异，比如：“美国国立医学研究所就认为，电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统有提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策的支持系统的能力；美国病案研究所则将电子病历定义为医疗企业储存病人信息的场所，得到数字化电脑输入的支持，并与其他信息源合为一体”。 　　近年来，我国卫生主管部门陆续颁布了《电子病历基本规范（试行）》《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等政策规范，基本建立起电子病历的技术性规范体系。而在不同的规范性文件中，对于电子病历概念同样存在着不同的解读，有的从医疗记录形式，有的则从医疗信息系统角度分别进行定义。尽管电子病历的定义各有侧重，但其对于医院信息化建设的意义却是毋庸置疑的，而且“从国外已有的成功经验来看，在以人为本、以病人为核心的医院信息化建设中，电子病历应是主要基础业务、基本数据采集、临床路径、远程会诊、信息共享的起始点，也是医疗行为的前提与核心。” 　　在医疗实践中，电子病历通常表现为两种基本形式：一种是计算机打印病历或计算机管理化病历，比如“采用各种方式把病历打印出来，或者科室打印，或者集中到病案科打印，然后再由医生签名”；另一种则是由计算机系统记录并通过无纸化终端显示的病历。根据《电子病历基本规范（试行）》的规定，适用文字处理软件编辑、打印的病历文档不属于电子病历。由此可见，电子病历并不是纸质病历向电子媒体的简单移植，而是通过计算机网络（包括局域网和因特网）得以实现医疗信息全面共享的信息化技术手段，其背后隐藏链接的是一个复杂、庞大的电子病历管理数据库，是法定证据种类“电子数据”在医疗领域的具体化。 　　（二）电子病历作为电子证据的法律地位之确立 　　就电子病例的技术界定而言，其毫无疑问应是一种电子数据。由于2012年8月《民事诉讼法》修订之前电子证据的地位未得到我国立法的确认，司法实践中通常将电子证据的内容分割并归类到其他证据种类中，诸如“电子书证”“电子视听资料”等。但是，“一条完整的电子证据包含原始电子证据、附属电子证据、环境证据三个部分，收集证据时忽略哪一部分证据，均会影响电子证据的证明力。”因此，“鉴于电子证据在表现形式、真实性判断和证明力等认定上存在诸多不同于传统证据之处，其不宜归于任何一种传统证据类型，更不宜分解于任何其他证据形