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产褥感染合并发热个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，28岁，孕1产1，孕周39?2周，因“社会因素”于2025年X月X日在我院行子宫下段剖宫产术，术中顺利，娩出一健康女婴，体重3200g，术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染，每日2次，共3天。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，否认传染病史。

（二）入院病情描述

患者术后第4天（2025年X月X日）出现发热，自测体温38.6℃，伴下腹部持续性胀痛，恶露量增多，颜色暗红，伴有臭味，遂来院就诊。门诊以“产褥感染？剖宫产术后”收入我科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，主诉乏力、食欲减退，夜间因疼痛及发热难以入睡。查体：体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压112/76mmHg；心肺听诊未闻及异常；腹部平软，下腹部可见一长约10cm剖宫产手术切口，切口周围皮肤红肿，范围约3cm×4cm，触之皮温升高，按压时有脓性渗液溢出，压痛明显；子宫底位于脐下2指，质地硬，压痛阳性；双侧附件区未触及明显包块，但压痛阳性。

（三）辅助检查结果

血常规：白细胞计数15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例88%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例8%（正常参考值20%-40%），血红蛋白105g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）85mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。

血生化：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐65μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），血尿素氮4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

恶露及切口分泌物检查：取切口脓性渗液及恶露标本进行细菌培养+药敏试验，48小时后结果回报为大肠埃希菌感染，对头孢曲松钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。

妇科超声：子宫大小约10.5cm×8.2cm×6.8cm，子宫肌层回声不均匀，可见散在低回声区，考虑子宫肌炎；双侧附件区可见少量积液，最大深度约1.5cm；腹腔内未见明显游离液性暗区。

胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显炎症或占位性病变，排除肺部感染所致发热。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高：与产褥感染（子宫肌炎、腹部切口感染）导致机体炎症反应有关

依据：患者入院时体温39.2℃，脉搏108次/分，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT等炎症指标显著高于正常范围，切口有脓性渗液，细菌培养提示大肠埃希菌感染，符合感染性发热的临床表现及实验室证据。

（二）急性疼痛：与腹部切口感染、子宫肌炎致组织充血水肿有关

依据：患者主诉下腹部持续性胀痛，NRS疼痛评分6分（0-10分制）；查体见切口周围红肿、压痛，子宫底压痛阳性，患者因疼痛出现精神萎靡、活动受限，夜间睡眠障碍，符合急性疼痛的诊断标准。

（三）焦虑：与发热、疼痛导致身体不适，担心自身病情及新生儿喂养有关

依据：患者入院后频繁询问病情严重程度、治疗周期，担心感染影响产后恢复，焦虑时出现心率加快（108-115次/分）、情绪烦躁，自述“担心不能好好照顾宝宝”，SAS焦虑自评量表评分62分（＞50分提示焦虑）。

（四）知识缺乏：与患者对产褥感染的病因、治疗方法及自我护理要点不了解有关

依据：患者术后未严格遵循会阴护理流程，自述“产后觉得麻烦，偶尔省略会阴冲洗”；对发热后是否能继续母乳喂养存在疑问，不清楚切口护理的正确方法，未及时识别产褥感染的早期症状（如恶露异味、切口红肿），导致延误就诊。

（五）营养失调（低于机体需要量）：与发热致机体代谢增加、食欲减退有关

依据：患者入院前3天食欲明显下降，每日进食量约为平时的1/2，以流质食物为主；血红蛋白105g/L（轻度贫血），体重较术后第1天下降2.5kg，符合营养摄入不足的表现。

（六）有皮肤完整性受损加重的风险：与腹部切口感染、脓性渗液刺激有关

依据：患者切口已出现红肿、脓性渗液，若护理不当，渗液持续刺激周围皮肤，可能导致切口愈合延迟、感染范围扩大，甚至出现切口裂开，增加皮肤完整性受损的风险。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院48小时