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艾滋病相关性胃癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，因“上腹部疼痛3月余，加重伴食欲减退1周”于2025年3月10日入院。患者既往有艾滋病病史8年，确诊后规律服用抗病毒药物（替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦）治疗，病毒载量持续抑制。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及输血史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日10支，已戒烟3年；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次约50g白酒，已戒酒1年。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后明显，无放射痛，伴有反酸、嗳气，未予重视。自行服用“奥美拉唑”后症状稍缓解。1周前上述症状加重，疼痛转为持续性，伴食欲明显减退，进食量较前减少约1/2，近1个月体重下降5kg。为求进一步诊治就诊于我院，门诊胃镜检查提示胃窦部溃疡型病变，病理活检示低分化腺癌。门诊以“胃癌、艾滋病”收入院。

（三）体格检查

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，体重52kg，身高170cm，BMI17.9kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，颈部、腋窝可触及数枚肿大淋巴结，最大约1.5cm×1.0cm，质软，活动度可，无压痛。心肺听诊未见异常。腹平软，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞3.8×10?/L，血红蛋白92g/L，血小板156×10?/L；生化检查：白蛋白28g/L，前白蛋白0.15g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，肌酐68μmol/L；肿瘤标志物：CEA48.6ng/mL，CA19-9127U/mL，CA72435U/mL；艾滋病相关检查：CD4?T淋巴细胞计数186cells/μL，CD4?/CD8?比值0.6，HIV病毒载量＜20copies/mL；幽门螺杆菌检测：呼气试验阳性（DOB=8.5）。

影像学检查：胸部X线片未见明显异常；腹部增强CT示胃窦部胃壁增厚，最大厚度约1.8cm，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊，胃周可见数枚肿大淋巴结，最大短径约1.2cm，肝脾未见明显转移灶；胃镜检查：胃窦部可见一大小约3.5cm×2.5cm溃疡型肿物，边缘隆起，质脆，易出血，活检4块，病理示低分化腺癌；超声胃镜提示肿瘤侵及固有肌层，胃周淋巴结肿大。

病理检查：胃窦部活检组织病理示低分化腺癌，免疫组化：CK7（+），CK20（-），Her-2（1+），Ki-67指数约60%。

（五）诊断与分期

根据患者临床表现、辅助检查及病理结果，诊断为：1.胃癌（胃窦部，低分化腺癌）；2.艾滋病。胃癌TNM分期：T2N1M0（ⅡB期）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤侵犯胃壁及周围组织有关。患者主诉上腹部持续性隐痛，VAS评分7分，影响睡眠及进食。

（二）营养失调：低于机体需要量

与肿瘤消耗、食欲减退、进食减少有关。患者近1个月体重下降5kg，BMI17.9kg/m2，白蛋白28g/L，前白蛋白0.15g/L，血红蛋白92g/L，均低于正常水平。

（三）有感染的风险

与艾滋病导致的免疫功能低下、CD4?T淋巴细胞减少、肿瘤及放化疗所致的骨髓抑制有关。患者CD4?T淋巴细胞计数186cells/μL，白细胞3.8×10?/L，存在潜在感染风险。

（四）焦虑

与疾病诊断、治疗预后不确定及经济负担有关。患者表现为情绪低落，对治疗缺乏信心，反复向医护人员询问病情及预后。

（五）知识缺乏

与对胃癌及艾滋病相关知识了解不足有关。患者对疾病的发生发展、治疗方案、护理要点及预防复发等知识掌握欠缺。

（六）潜在并发症：消化道出血、穿孔、梗阻

与肿瘤侵犯胃壁血管、溃疡形成及肿瘤进展有关。患者存在胃溃疡型肿物，有发生出血、穿孔、梗阻的潜在风险。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理

目标：患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，不影响睡眠及日常生活。

计划：

评估疼痛程度、性质、部位及诱发因素，每4小时记录VAS评分。

遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应。

采取非药物镇痛措施，如放松训练、音乐疗法等。

（二）营养支持

目标：患者营养状况改善，体重每周增加0.5kg，白蛋白维持在30g/L以上，血红蛋白维持在100g/L以上。

计划：

评估患者营养状况，制定个性化营养支持方案。

指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物。

必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉