白内障合并青光眼个案护理.docxVIP

白内障合并青光眼个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，68岁，退休教师，汉族，已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，可提供陪护。患者因“右眼视力进行性下降3年，伴眼痛、头痛1周”于202X年X月X日入院，入院时意识清楚，精神尚可，语言表达清晰，对疾病相关知识了解较少，存在明显焦虑情绪。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现右眼视力下降，初始表现为看远处物体模糊，阅读时需佩戴老花镜且度数逐渐增加，无眼痛、头痛、畏光、流泪等不适，未到医院系统诊治，仅自行更换老花镜。1周前患者晨起时出现右眼胀痛，呈持续性钝痛，伴同侧额部头痛，视物模糊明显加重，偶有恶心感，无呕吐，夜间疼痛症状较白天明显，影响睡眠。自行滴用“珍珠明目滴眼液”后症状无缓解，遂于我院眼科门诊就诊，门诊查眼压提示右眼29.3mmHg、左眼22.1mmHg，以“右眼白内障（成熟期）、右眼原发性急性闭角型青光眼（发作期）、左眼白内障（初发期）”收入院。自发病以来，患者食欲稍差，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

患者有高血压病史10年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史、手术史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压138/85mmHg，均在正常范围。

眼部专科检查：

视力：右眼裸眼视力0.1，矫正视力不提高；左眼裸眼视力0.6，矫正视力0.8。

结膜：右眼结膜混合充血（++），左眼结膜无充血。

角膜：右眼角膜轻度水肿，透明度下降；左眼角膜透明，无水肿。

前房：右眼前房浅，周边前房深度1/4CT（角膜厚度）；左眼前房深度1/2CT，深度正常。

瞳孔：右眼瞳孔直径4mm，呈竖椭圆形，对光反射迟钝；左眼瞳孔直径3mm，圆形，对光反射灵敏。

晶状体：右眼晶状体混浊，呈棕黄色，核硬度分级为Ⅱ级（C2N2P1，即皮质混浊2级、核混浊2级、后囊下混浊1级）；左眼晶状体轻度混浊，核硬度Ⅰ级（C1N1）。

眼底：右眼视盘边界欠清晰，颜色变淡，杯盘比（C/D）0.7；左眼视盘边界清晰，颜色正常，杯盘比0.3。

（五）辅助检查

眼压检查（非接触式眼压计）：右眼29.3mmHg（正常参考值10-21mmHg），左眼22.1mmHg，右眼眼压明显升高。

视野检查（静态视野计）：右眼鼻侧视野缺损，缺损范围约15°，中心视野未见明显暗点；左眼视野大致正常，无缺损。

眼部A/B超检查：右眼眼轴长度22.3mm，左眼22.8mm；右眼前房深度2.1mm，左眼2.6mm；双眼玻璃体未见明显混浊，视网膜回声均匀，未见脱离征象。

裂隙灯显微镜检查：进一步确认右眼晶状体混浊程度及前房情况，提示右眼晶状体皮质及核均有混浊，前房角镜检查显示右眼前房角狭窄，部分房角关闭，左眼前房角开放。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，均正常；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，凝血酶时间（TT）16s，均在正常范围；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐（Scr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，均正常，无手术禁忌证。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：右眼胀痛伴同侧头痛

与右眼眼压升高（29.3mmHg）导致眼内组织受压、神经末梢受刺激有关，患者主诉疼痛视觉模拟评分（VAS）6分（中度疼痛），夜间疼痛加重影响睡眠。

（二）感知觉紊乱：右眼视力下降（裸眼视力0.1）

与右眼晶状体混浊（C2N2P1）导致光线折射异常、青光眼视神经损伤（杯盘比0.7）导致视觉传导通路受损有关，患者表现为看远处物体模糊，阅读需近距离且困难。

（三）焦虑

与担心右眼手术效果、术后视力恢复情况及疾病预后有关，患者入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），表现为频繁询问医护人员手术风险，夜间入睡困难，情绪紧张。

（四）知识缺乏：缺乏白内障合并青光眼疾病知识、手术相关知识及术后护理要点

与患者首次患病、既往未接受过系统健康指导有关，患者无法说出疾病发病原因，对手术方式（小梁切除术联合白内障超声乳化吸除术）不了解，不清楚术后需避免的危险动作。

（五）有感染的风险

与眼部手术创伤导致皮肤黏膜屏障破坏、术后眼部操作（如