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白塞病消化道溃疡个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，42岁，汉族，初中文化，职业为建筑工人，户籍所在地为河南省郑州市，现居住于本市工地宿舍。于2025年8月12日因“反复腹痛6月余，加重伴黑便3天”入院，住院号：2025081203，入院科室：消化内科。患者无吸烟史，饮酒史10年（每日约250ml啤酒），已戒酒3个月；否认家族性遗传病史，否认结核、肝炎等传染病史。

（二）主诉

反复上腹部隐痛6月余，餐后加重，近3天腹痛加剧（VAS评分6分），伴黑便（每日1-2次，总量约200g）、乏力、头晕。

（三）现病史

患者6个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，以剑突下为主，餐后30分钟左右加重，持续1-2小时后自行缓解，无恶心、呕吐、反酸等症状，未予重视。4个月前症状反复，在外院就诊，行胃镜检查提示“胃窦部多发溃疡（最大约1.2cm×1.0cm）”，予“奥美拉唑、铝碳酸镁”治疗2周后症状缓解，自行停药。2个月前再次出现腹痛，伴口腔颊黏膜溃疡（直径约0.3cm，疼痛明显，7天自愈），外院完善相关检查后诊断为“白塞病（消化道受累）”，予“沙利度胺50mgqn、泼尼松30mgqd”治疗，症状控制不佳，仍间断腹痛。3天前患者腹痛加剧，呈持续性钝痛，VAS评分升至6分，出现黑便，呈柏油样，每日1-2次，伴乏力、头晕，活动后明显，无呕血、发热，为进一步治疗入院。

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。体重62kg，较6个月前下降5kg，BMI21.3kg/m2（正常范围18.5-23.9）。

（四）既往史

2022年因“反复口腔、生殖器溃疡”在外院诊断为“白塞病”，予“沙利度胺、泼尼松”规律治疗6个月后自行停药；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。

（五）身体评估

全身评估：神志清楚，精神萎靡，贫血貌（睑结膜、甲床苍白）；皮肤黏膜：口腔颊黏膜可见2处0.3cm×0.5cm溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血；阴囊左侧可见1处0.2cm×0.3cm浅表溃疡，已结痂；全身皮肤无皮疹、出血点，巩膜无充血，无葡萄膜炎表现。

专科评估：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音；脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（六）辅助检查

血常规（2025-08-12入院时）：白细胞计数6.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65.3%（参考值50%-70%），血红蛋白92g/L（参考值120-160g/L，提示中度贫血），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），红细胞压积28.5%（参考值40%-50%）。

粪便常规+潜血（2025-08-12）：黑软便，白细胞（-），红细胞（+），潜血试验（++++）。

生化检查（2025-08-12）：总蛋白58g/L（参考值60-80g/L），白蛋白32g/L（参考值35-55g/L，提示低蛋白血症），谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

胃镜检查（外院2025-08-10）：胃窦部可见2处不规则溃疡，最大约1.5cm×2.0cm，边缘充血水肿，表面覆黄白色苔，活检病理提示“胃黏膜慢性炎症伴糜烂，可见中性粒细胞浸润，排除恶性病变”；十二指肠球部黏膜光滑，未见溃疡及出血。

肠镜检查（入院后2025-08-15）：回盲部可见1处0.8cm×1.0cm溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血；升结肠、横结肠、降结肠及直肠黏膜光滑，未见溃疡、息肉及出血。

免疫指标（2025-08-13）：抗核抗体（ANA）（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-），人类白细胞抗原B51（HLA-B51）（+），C反应蛋白（CRP）18mg/L（参考值0-10mg/L，升高），血沉（ESR）25mm/h（参考值0-20mm/h，升高）。

幽门螺杆菌检测（13C呼气试验，2025-08-14）：DOB值0.8（参考值4.0，阴性），排除幽门螺杆菌感染。