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白塞病皮肤黏膜型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，汉族，已婚，育有1子，从事行政工作，户籍所在地为某市高新区。于2025年3月10日因“反复口腔溃疡6个月，加重伴外阴溃疡、皮肤红斑1周”入院，入院时意识清楚，精神状态欠佳，自行步入病房。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现口腔黏膜溃疡，初期为下唇内侧1处直径约0.3cm溃疡，伴明显疼痛，影响进食，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后7天左右愈合。此后口腔溃疡反复发作，每月发作1-2次，每次2-3处，累及颊黏膜、舌缘等部位，疼痛VAS评分波动于3-4分。1周前患者口腔溃疡再次加重，口腔内出现3处溃疡（颊黏膜2处、舌缘1处），直径0.3-0.5cm，边缘红肿，覆黄白色假膜，疼痛VAS评分升至4分，同时发现左侧大阴唇处1处溃疡，直径约0.8cm，伴灼热痛，行走时疼痛加剧；双下肢散在蚕豆大小红色结节，按压时疼痛明显，无瘙痒、破溃。患者自行服用“维生素B2片”3天，症状无缓解，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“疑似白塞病”收入风湿免疫科。

患病以来，患者食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，以流质、半流质饮食为主；睡眠差，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒；二便正常，体重近1周下降1.5kg。无发热、关节疼痛、视力下降、腹痛腹泻等症状。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史；无吸烟、饮酒史；规律作息，无熬夜习惯；饮食偏清淡，偶尔食用辛辣食物。家族史：父母身体健康，无类似疾病史，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重52kg，身高162cm，BMI19.8kg/m2。

一般情况：意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，主动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢散在5处蚕豆大小红色结节，边界清，质地韧，压痛（+），无破溃、渗出；左侧大阴唇见1处直径0.8cm溃疡，边缘红肿，基底较浅，覆少量淡黄色渗出物，压痛（+）。

口腔检查：口腔黏膜光滑，颊黏膜见2处溃疡（直径分别为0.3cm、0.5cm），舌缘见1处直径0.4cm溃疡，均呈圆形或椭圆形，边缘红肿，覆黄白色假膜，触痛明显；牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无龋齿；咽部无充血，扁桃体无肿大。

其他系统检查：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；外耳道清洁，乳突无压痛；鼻黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数10.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例75%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例20%（参考值20%-40%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值125-350×10?/L）；血沉（ESR）35mm/h（参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）28mg/L（参考值0-10mg/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），肌酐65μmol/L（参考值41-73μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L）；抗核抗体（ANA）阴性；抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性；人类白细胞抗原B51（HLA-B51）阳性；免疫球蛋白：IgG12.5g/L