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白塞病肺损害晚期个案护理

一、案例背景与评估

（一）案例背景

患者张某，男，56岁，因“确诊白塞病12年，反复咳嗽、咳痰6年，加重伴呼吸困难、咯血1周”于202X年X月X日入院。患者12年前因“反复口腔溃疡、生殖器溃疡、双眼葡萄膜炎”就诊，经黏膜活检、免疫指标检测后确诊为白塞病，初始予泼尼松60mg/d口服治疗，后逐渐减量至10mg/d维持；同时长期服用甲氨蝶呤15mg/周抑制免疫反应。6年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，胸部CT提示“双肺弥漫性间质改变”，予氨溴索化痰、乙酰半胱氨酸抗纤维化治疗后症状暂时缓解，但此后症状反复发作，每年因“肺部感染”住院2-3次。

近1周患者咳嗽加重，咳黄色脓痰，伴活动后呼吸困难，平地行走50米即需驻足休息，夜间无法平卧，需高枕卧位；同时出现咯血症状，每日咯血3-5次，每次量约5-10ml，颜色鲜红，无血凝块。为进一步治疗就诊，门诊以“白塞病肺损害晚期、肺部感染、咯血”收入呼吸内科。

入院查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg，SpO288%（未吸氧状态）；神志清楚，精神萎靡，口唇发绀；双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性细湿啰音，以双下肺明显；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。

辅助检查结果：

血常规：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50%-70%），血红蛋白98g/L（参考值120-160g/L），血小板计数320×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

血气分析（未吸氧）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaCO?35mmHg（参考值35-45mmHg），PaO?58mmHg（参考值80-100mmHg），BE-1.2mmol/L（参考值-3-+3mmol/L）；

胸部CT：双肺弥漫性间质纤维化，伴多发斑片状渗出影，右肺下叶见直径约2.5cm的血管畸形影（考虑肺血管瘤），纵隔内未见明显肿大淋巴结；

炎症与免疫指标：血沉65mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白48mg/L（参考值0-10mg/L），抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性；

肝肾功能：谷丙转氨酶58U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶62U/L（参考值0-40U/L），血肌酐115μmol/L（参考值53-106μmol/L），血尿素氮8.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L）；

凝血功能：凝血酶原时间12.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-37s），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L）。

（二）护理评估

生理评估

患者存在明显呼吸功能障碍，活动后呼吸困难加重，静息状态下仍有口唇发绀，PaO?低于正常水平，提示中度低氧血症；活动性咯血增加窒息风险；血常规提示感染与轻度贫血，肝肾功能轻度异常，可能与长期服用免疫抑制剂（甲氨蝶呤）及疾病本身对脏器的损害有关；纤维蛋白原升高，提示机体处于高凝状态，需警惕血栓形成。此外，患者因呼吸困难、咯血导致食欲下降，每日进食量约500kcal，体重55kg（身高170cm，BMI19.0kg/m2，低于正常范围18.5-23.9kg/m2），存在营养摄入不足问题；夜间因呼吸困难需频繁调整体位，睡眠质量差，每日睡眠时间约4小时。

心理评估

采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者心理状态，入院时SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分62分（中度抑郁）。患者主诉“知道自己病到晚期了，总担心咯血止不住，晚上一躺下就怕喘不上气，觉得拖累家人”，存在明显的恐惧、无助情绪，且因疾病反复住院，对治疗信心不足，夜间需依赖地西泮（5mg/晚）辅助睡眠。

社会评估

患者为退休工人，月收入3000元，配偶为家庭主妇，子女均在外地工作（每月回家探望1次），家庭经济状况一般；医疗费用可通过职工医保报销80%，但长期治疗仍存在一定经济压力。患者及家属对“白塞病肺损害晚期”的护理知识了解较少，仅知晓“要吸氧、少活动”，对咯血紧急处理、药物不良反应观察、营养支持等关键内容认知不足，缺乏专业护理指导。

二、护理问题与诊断

结合患者病情与评估结果，依据NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题：

气体交换受损：与白塞病所致双肺间质纤维化、肺血管畸形导致肺通气/血流比例失调有关，依据为患者R28次/分、