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白塞病累及消化道个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，42岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员。患者于2024年3月10日因“反复口腔溃疡8年，腹痛伴便血3月，加重1周”入院，入院科室为风湿免疫科联合消化内科。

（二）主诉与现病史

患者8年前无明显诱因出现口腔黏膜溃疡，初期溃疡直径约0.2-0.3cm，伴明显疼痛，每次持续1-2周自行愈合，每年发作5-6次，未予系统诊治。3月前患者无诱因出现腹痛，以右下腹为主，呈持续性隐痛，NRS疼痛评分4-6分，活动后疼痛加重，夜间偶因疼痛影响睡眠；同时出现便血，初期为黑便，每日1-2次，每次量约50-100g，未及时就医。1周前患者腹痛加剧，NRS评分升至7-8分，便血转为暗红色稀便，每日3-4次，每次量约100-150g，伴乏力、食欲减退，近3月体重下降5kg，为求进一步诊治来院就诊，门诊以“白塞病？消化道溃疡伴出血”收入院。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；无食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，日常饮食规律。家族史：父母健在，无类似疾病史，无遗传性疾病史。

（四）入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，身高160cm，体重48kg，BMI18.75kg/m2（低于正常范围18.5-23.9kg/m2）。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，口腔黏膜可见2处0.2×0.3cm溃疡，覆薄白苔，触痛阳性。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无充血，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（2024年3月10日）：白细胞6.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例30%（正常参考值20%-40%），血红蛋白92g/L（正常参考值女性110-150g/L，降低），红细胞压积28.5%（正常参考值女性33%-45%，降低），血小板350×10?/L（正常参考值100-300×10?/L，升高）。

生化检查（2024年3月10日）：总蛋白55g/L（正常参考值60-80g/L，降低），白蛋白30g/L（正常参考值35-55g/L，降低），球蛋白25g/L（正常参考值20-30g/L），谷丙转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素4.8μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L，降低），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血糖5.4mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。

炎症指标（2024年3月10日）：血沉35mm/h（正常参考值女性0-20mm/h，升高），C反应蛋白28mg/L（正常参考值0-10mg/L，升高）。

自身抗体检查（2024年3月11日）：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，人类白细胞抗原B51（HLA-B51）阳性。

内镜检查（2024年3月12日）：

胃镜：食管黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜充血水肿，胃窦部见2处0.3×0.5cm浅表溃疡，覆薄白苔，周围黏膜充血；十二指肠球部及降部未见异常。

肠镜：进镜至回肠末端，回肠末端黏膜光滑；回盲瓣处见1处1.2×1.5cm深溃疡，边缘充血水肿，表面覆黄白苔，触之易出血；升结肠见3处0.5×0.8cm浅溃疡，表