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白塞病肺损害早期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，48岁，因“反复口腔溃疡8年，间断胸闷、气促1月，加重3天”于202X年X月X日入院。患者8年前因“反复口腔、外阴溃疡”在我院确诊为“白塞病”，长期口服泼尼松片（初始剂量30mgqd，逐渐减量至10mgqd）维持治疗，近1年因自觉病情稳定，自行将泼尼松减量至5mgqd，未定期复诊。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认药物及食物过敏史，无手术、外伤史，无吸烟、饮酒史，已婚，育有1子，家人身体健康，家族中无类似疾病史。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现胸闷、气促症状，活动后症状加重，休息5-10分钟后可缓解，伴轻微干咳，无咳痰、咯血，无发热、盗汗，无胸痛、心悸，无关节疼痛、皮疹等不适，当时未引起重视，未到医院就诊。3天前上述症状明显加重，平地行走100米即出现明显气促，伴胸骨后轻微隐痛，无放射痛，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无晕厥、咯血，遂至我院门诊就诊。门诊查胸部CT示“双肺下叶散在磨玻璃影，双肺门轻度增大，考虑炎症改变；肺动脉主干直径约28mm（正常参考值＜25mm），提示肺动脉高压可能”，为进一步明确诊断及治疗，门诊以“白塞病、肺损害？”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化（近1月体重波动＜1kg）。

（三）体格检查

体温（T）36.8℃，脉搏（P）92次/分，呼吸（R）22次/分，血压（BP）125/80mmHg，血氧饱和度（SpO2）92%（室内空气环境下）。神志清楚，精神状态尚可，慢性病容，表情自然，言语流利，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无蜘蛛痣、肝掌。口腔黏膜可见2处直径约0.3-0.5cm溃疡，表面覆白色苔膜，边界清晰，无出血、渗液，触之患者诉轻微疼痛。双侧颈部对称，颈静脉无充盈、怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及少量细湿啰音，未闻及干啰音、胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，未触及震颤。心率92次/分，心律齐，心音有力，肺动脉瓣第二心音（P2）＞主动脉瓣第二心音（A2），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。双下肢无水肿，无静脉曲张，双侧足背动脉搏动对称有力。生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射等）存在，病理反射（Babinski征、Chaddock征等）未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）8.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（N%）65.2%（正常参考值50-70%），血红蛋白（Hb）128g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）235×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；炎症指标：C反应蛋白（CRP）18.5mg/L（正常参考值＜10mg/L），红细胞沉降率（ESR）35mm/h（正常参考值女性＜20mm/h）；生化检查：谷丙转氨酶（ALT）32U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（正常参考值13-35U/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Cr）78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），血清白蛋白（ALB）36g/L（正常参考值35-50g/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（正常参考值25-37秒），D-二聚体1.2mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）；动脉血气分析（室内空气）：pH7.43（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO2）68mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）38mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-0.5mmol/L（正常参考值-3-+3mmol/L）；自身抗体：抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，抗内皮细胞抗体（AECA）阳性；口腔黏膜溃疡分泌物培养：无细菌、真菌生长；结核菌素试验（PPD）：阴性；肿瘤标志物（CEA、CA125、NSE等）：均在正常参考范围内。

影像学检查：胸部CT（门诊，202X