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艾滋病相关性肾癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，51岁，因“间断性无痛肉眼血尿1月余，伴右侧腰部钝痛2周”于2025年3月10日入院。患者既往有艾滋病病史8年，确诊后规律接受高效抗逆转录病毒治疗（HAART），治疗方案为替诺福韦+拉米夫定+多替拉韦，病毒载量持续抑制20copies/mL。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，未予重视。2周前出现右侧腰部持续性钝痛，视觉模拟评分（VAS）3-4分，活动后加重，休息后稍缓解。近1月来体重下降约3kg，伴乏力、食欲减退。门诊查泌尿系B超提示：右肾中上部占位性病变，大小约4.5cm×5.0cm，形态不规则，血流信号丰富。为进一步诊治收入院。

（三）既往史与个人史

患者8年前因“反复发热、淋巴结肿大”确诊艾滋病，CD4?T淋巴细胞计数当时为186cells/μl，随即启动HAART治疗。治疗期间规律随访，近2年CD4?T淋巴细胞计数维持在350-450cells/μl之间。否认高血压、糖尿病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。有吸烟史20年，每日10支，已戒烟5年。

（四）体格检查

神志清楚，精神尚可，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧腰部叩痛（+），无腹肌紧张及反跳痛。双肾区未触及明显包块，肠鸣音正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，肝脾肋下未及。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规示血红蛋白125g/L，白细胞计数4.2×10?/L，血小板计数210×10?/L；血生化示肌酐89μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，白蛋白38g/L，肝功能正常；凝血功能未见异常。HIV病毒载量20copies/mL，CD4?T淋巴细胞计数426cells/μl，CD4?/CD8?比值0.8。尿常规示红细胞（+++），蛋白（+）。

影像学检查：增强CT示右肾中上部可见一大小约4.8cm×5.2cm的不规则软组织肿块，强化不均匀，突出肾轮廓外，肾周脂肪间隙模糊，未见明确淋巴结肿大及远处转移征象，临床分期T2N0M0。胸部CT未见明显异常。

病理检查：超声引导下肾穿刺活检提示肾透明细胞癌，Fuhrman分级Ⅱ级。

（六）病情评估

患者目前诊断明确为：1.右肾透明细胞癌（T2N0M0）；2.艾滋病（HAART治疗中，免疫功能稳定）。存在的临床问题包括：肿瘤所致的血尿和腰部疼痛；免疫功能低下状态下手术风险增加；抗病毒治疗与围手术期用药的相互作用；双重疾病带来的心理压力等。经多学科会诊（泌尿外科、感染科、肿瘤科、护理部），决定行腹腔镜下右肾根治性切除术，术后根据恢复情况调整治疗方案。

二、护理问题与诊断

（一）生理功能层面

急性疼痛：与肾肿瘤压迫肾包膜及周围组织有关。患者主诉右侧腰部钝痛，VAS评分3-4分，活动后可达5分，影响睡眠质量。

潜在并发症：出血风险。肾癌手术创伤较大，患者虽凝血功能正常，但肿瘤血供丰富，术后存在创面出血风险。同时需警惕抗逆转录病毒药物可能增加的出血倾向。

感染风险：与HIV感染致免疫功能低下、手术创伤及侵入性操作有关。患者CD4?T淋巴细胞计数426cells/μl，虽未显著降低，但手术应激可能导致免疫功能暂时下降，增加切口感染及全身性感染风险。

营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲减退有关。患者近1月体重下降3kg，血清白蛋白处于正常下限，存在营养不良风险。

排尿异常：与肿瘤侵犯肾盂导致血尿有关。尿常规提示大量红细胞，需监测血尿变化及肾功能情况。

（二）治疗配合层面

药物治疗依从性障碍：与手术前后需调整抗病毒治疗方案、药物副作用及复杂用药schedule有关。患者既往依从性良好，但围手术期用药调整可能影响其坚持性。

知识缺乏：关于肾癌术后护理、艾滋病与癌症双重疾病管理及靶向治疗相关知识不足。患者多次询问术后恢复时间、抗病毒药物是否需要终身服用等问题。

（三）心理社会层面

焦虑：与疾病预后不确定、手术风险及社会歧视恐惧有关。患者入院后出现入睡困难、反复向医护人员确认病情，家属反映其情绪低落、不愿与人交流。

自我认同紊乱：与艾滋病和癌症的双重诊断威胁自我价值感有关。患者私下表示“觉得自己成了家庭的负担”，对未来生活失去信心。

社会支持不足：担心疾病暴露影响人际关系。患者要求医护人员对其病情严格保密，仅告知配偶一