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百日咳合并肺不张个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，1岁，于202X年X月X日因“反复咳嗽20天，加重伴阵发性痉挛性咳嗽1周，伴气促3天”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生后按时进行预防接种（包括百白破联合疫苗，已完成3剂基础免疫，末次接种时间为入院前3个月），既往体健，无过敏史、手术史，无家族遗传性疾病史，父母均健康，无百日咳等传染病接触史。

（二）入院时病情评估

症状与体征

入院时患儿神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，体重9.5kg（较入院前1个月下降0.3kg）。体温38.2℃（腋温），脉搏130次/分，呼吸35次/分，血压75/50mmHg，经皮血氧饱和度（SpO?）92%（自然空气下）。患儿存在明显阵发性痉挛性咳嗽，每次发作持续1-2分钟，每日发作8-10次，发作时表现为连续剧烈咳嗽，面红耳赤，伴随张口伸舌、双眼圆睁，咳嗽终止时可闻及特征性鸡鸣样吸气吼声；部分咳嗽发作后出现呕吐，每日呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。

肺部听诊：双肺呼吸音粗，右肺下叶呼吸音明显减弱，未闻及明显干湿性啰音；心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无腹胀、压痛，肝脾未触及肿大；皮肤黏膜无发绀、黄染，无皮疹，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。

病史采集

患儿20天前无明显诱因出现轻微咳嗽，呈单声咳，无发热、气促，家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服，症状无缓解。1周前咳嗽加重，出现阵发性痉挛性咳嗽，伴低热（体温波动于37.5-38.0℃），在当地社区医院就诊，诊断为“支气管炎”，给予“阿莫西林克拉维酸钾”静脉滴注3天，低热缓解，但痉挛性咳嗽无改善。3天前患儿出现气促，活动后明显，咳嗽发作时伴随面色发绀，遂转至我院急诊，急诊查胸片提示“右肺下叶肺不张”，为进一步治疗收入儿科呼吸监护病房。

（三）辅助检查结果

实验室检查

血常规（入院当日）：白细胞计数18.2×10?/L，中性粒细胞比例22.5%，淋巴细胞比例75.3%，单核细胞比例2.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数320×10?/L；C反应蛋白（CRP）15.6mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/mL；肝肾功能、电解质均在正常范围；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L），轻度升高；百日咳杆菌核酸检测（咽拭子）：阳性；百日咳杆菌IgM抗体：阳性（滴度1:160）。

影像学检查

胸部X线片（入院当日）：胸廓对称，右肺下叶透亮度明显降低，肺纹理消失，呈致密影，纵隔无明显移位，心影大小形态正常，肋膈角清晰，提示“右肺下叶肺不张”。

胸部CT（入院第2天）：右肺下叶支气管管腔狭窄，管腔内可见少许黏液栓，肺组织呈压迫性不张，余肺野未见明显感染灶，未见胸腔积液及气胸征象。

其他检查

肺功能检查（因患儿年龄小，采用婴幼儿肺功能仪）：潮气量（VT）6.5mL/kg（正常参考值8-10mL/kg），每分通气量（MV）0.9L/min（正常参考值1.0-1.2L/min），气道阻力（Raw）2.8kPa/(L?s)（正常参考值2.0kPa/(L?s)），提示轻度通气功能障碍、气道阻力增高。

痰培养（入院第3天）：未培养出致病菌（排除细菌合并感染）；呼吸道病毒抗原检测（流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等）：均为阴性。

二、护理问题与诊断

根据患儿的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损

与右肺下叶肺不张导致肺通气/血流比例失调、气道阻力增高有关；依据：患儿自然空气下SpO?92%，呼吸35次/分（高于1岁儿童正常呼吸频率18-25次/分），胸部CT提示右肺下叶不张，肺功能示通气功能障碍。

（二）清理呼吸道无效

与百日咳杆菌感染导致气道黏膜炎症、分泌物黏稠、痉挛性咳嗽致排痰困难有关；依据：患儿阵发性痉挛性咳嗽频繁，每日8-10次，咳嗽后伴呕吐，肺部听诊右肺下叶呼吸音减弱，胸部CT提示支气管内黏液栓。

（三）体温过高

与百日咳杆菌感染引起的炎症反应有关；依据：患儿入院时腋温38.2℃，CRP15.6mg/L（高于正常参考值0-10mg/L）。

（四）营养失调：低于机体需要量

与痉挛性咳嗽后频繁呕吐、食欲下降导致摄入不足有关；依据：患儿入院前1个月体重下降0.3kg，入院时精神萎靡，每日呕吐3-4次，喂养时易因咳嗽中断。

（五）有皮肤完整性受损的风险

与发热导致出汗增多、长期卧床（因气促活