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白塞病眼葡萄膜炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员，因“双眼反复红痛、视力下降3年，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往有白塞病病史5年，曾因“反复口腔溃疡、生殖器溃疡”于外院确诊，长期口服“沙利度胺片50mgqd”维持治疗，期间口腔溃疡、生殖器溃疡仍偶有发作，但未规律监测病情及调整用药。无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无白塞病及其他自身免疫性疾病病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双眼发红、胀痛，伴视力轻度下降，外院诊断为“双眼葡萄膜炎”，给予“妥布霉素地塞米松滴眼液”局部点眼及“泼尼松片”口服治疗后症状缓解，但此后双眼症状反复，平均每3-6个月发作1次，每次发作时均需局部及全身激素治疗，视力呈渐进性下降。1周前患者劳累后再次出现双眼红痛加重，伴畏光、流泪，视物模糊明显，右眼仅能看清眼前指数，左眼可看清眼前手动，自行增加“妥布霉素地塞米松滴眼液”点眼频率（每2小时1次）后症状无改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双眼白塞病相关性葡萄膜炎（活动期）”收入院。

（三）体格检查

全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态差，情绪焦虑。口腔黏膜可见2处直径约0.3-0.5cm溃疡，表面覆白色假膜，触痛明显；外阴部可见1处直径约0.4cm溃疡，无渗液。全身皮肤黏膜无皮疹、红斑，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹检查未见异常，四肢关节无肿胀、压痛，活动正常。

眼部检查：

视力：右眼裸眼视力0.05，矫正视力无提高；左眼裸眼视力0.02，矫正视力无提高。

眼压：采用非接触式眼压计测量，右眼26mmHg，左眼28mmHg（正常参考值10-21mmHg）。

眼前节检查（裂隙灯）：双眼结膜混合充血（+++），角膜上皮光滑，角膜后沉着物（KP）呈尘状，右眼KP（+++），左眼KP（++++）；前房深度正常，双眼前房闪辉（++++），前房细胞（++++），右眼可见少量前房积脓（约1mm）；虹膜纹理模糊，色泽晦暗，双眼虹膜均可见散在结节（直径约0.2-0.3mm），右眼虹膜后粘连范围约1/4周，左眼虹膜后粘连范围约1/2周；瞳孔圆，右眼瞳孔直径2mm，左眼瞳孔直径1.5mm，双眼对光反射均迟钝；晶状体前囊膜可见少量色素沉着，晶状体皮质轻度混浊。

眼底检查（直接检眼镜）：双眼玻璃体混浊（+++），呈尘状混浊；视盘边界欠清，充血水肿，右眼视盘水肿程度较左眼明显；黄斑区可见明显水肿，反光增强，中心凹光反射消失；视网膜血管走行尚可，未见明显出血、渗出灶。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血沉（ESR）45mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）38mg/L（正常参考值0-10mg/L）；抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，人类白细胞抗原B51（HLA-B51）阳性；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐（Scr）65μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L；空腹血糖5.3mmol/L；电解质未见异常。

眼部影像学检查：

眼部B超：双眼玻璃体弥漫性点状回声，提示玻璃体混浊；双眼黄斑区增厚，提示黄斑水肿；双眼视网膜未见明显脱离征象，视神经直径稍增宽。

光学相干断层扫描（OCT）：双眼黄斑区视网膜神经上皮层明显增厚，囊样水肿改变，右眼黄斑中心凹厚度520μm，左眼黄斑中心凹厚度580μm（正常参考值260-300μm）；双眼视网膜神经纤维层厚度正常。

眼底荧光血管造影（FFA）：双眼视网膜静脉充盈迟缓，视盘早期强荧光，晚期渗漏；黄斑区可见弥漫性荧光渗漏，呈花瓣样改变；未见视网膜新生血管及无灌注区。

（五）病情评估

患者目前处于白塞病活动期，双眼葡萄膜炎急性发作，眼内炎症反应重（前房闪辉、细胞++++，伴前房积脓），眼压升高，黄斑水肿明显，视力严重下降（双眼均低于0.1），同时合并口腔、生殖器溃疡，炎症指标（ESR、CRP）显著升高。若不及时有效控制炎症，可能进一步导致虹膜后粘连加重、瞳孔闭锁、继发性青光眼、白内障进展、黄斑病变加重，甚至视网膜脱离，严重威胁双眼视功能，最终可能导致失明。此外，患者因疾病反复发作、视力严重下降，存在明显焦虑情绪，对疾病知识及治疗方案认知