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肠息肉恶变腺癌型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，62岁，退休工人，因“间断便血3月余，加重伴下腹部隐痛1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（30mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：有30年吸烟史（10支/日），5年前戒烟；20年饮酒史（每日白酒约100ml），3年前戒酒。家族史：父亲因“结肠癌”于70岁时去世，母亲体健，子女无消化道疾病史。

（二）病情描述

患者3月前无明显诱因出现便血，呈暗红色，每次量约5-10ml，每周发作1-2次，无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适，未予重视。1周前便血症状加重，颜色转为鲜红色，每次量约20-30ml，伴下腹部持续性隐痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）4-6分，活动后疼痛加剧，休息后可稍缓解，同时出现乏力、食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，体重3月内下降约3kg。为进一步诊治，患者至我院就诊，门诊行肛门指检提示“距肛门7cm处可触及质硬肿块，表面不光滑，活动度差，指套退出见暗红色血迹”，遂以“结肠占位性病变”收入院。

（三）辅助检查结果

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重60kg，体重指数（BMI）20.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，呈轻度贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常杂音，腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，肛门指检结果同门诊。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），血红蛋白92g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；生化检查：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值0-40U/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），尿素氮6.0mmol/L（正常参考值2.86-7.14mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）28.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

影像学检查：腹部计算机断层扫描（CT）示“乙状结肠肠壁增厚，可见一大小约3.5cm×2.8cm软组织肿块突入肠腔，邻近肠周脂肪间隙模糊，未见明显肿大淋巴结，肝脾未见转移灶，腹腔无积液”；肠镜检查示“进镜至乙状结肠，见一大小约3.0cm×2.5cm隆起型病变，表面糜烂、溃疡形成，质脆，触之易出血，于病变处取活检4块”，病理检查回报“（乙状结肠）腺癌，中分化，侵及黏膜下层”。

（四）治疗方案

结合患者病情及检查结果，经科室讨论后，确定治疗方案为“腹腔镜下乙状结肠切除术+淋巴结清扫术”，术后给予抗感染、镇痛、营养支持等对症治疗。患者于入院第3天在全身麻醉下行手术治疗，手术历时150分钟，术中出血量约80ml，术后安返病房，留置腹腔引流管1根、胃管1根、导尿管1根。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：下腹部隐痛

相关因素：肿瘤组织侵犯乙状结肠肠壁，手术创伤导致切口及腹腔内组织损伤。

临床表现：患者主诉下腹部持续性隐痛，术前VAS评分4-6分，术后VAS评分5-7分，活动后疼痛加剧，休息后缓解不明显，夜间因疼痛影响睡眠，入睡时间延长至2-3小时。

（二）营养失调：低于机体需要量

相关因素：慢性便血导致缺铁性贫血，肿瘤细胞增殖消耗机体营养，疾病导致食欲下降、进食量减少。

临床表现：患者呈轻度贫血貌，血红蛋白92g/L、白蛋白32g/L均低于正常参考值，BMI20.4kg/m2接近正常下限，主诉乏力、活动耐力下降，步行100米即需休息。

（三）焦虑

相关因素：对疾病预后不确定，担心手术风险及术后恢复情况，担忧治疗费用。

临床表现：患者入院后频繁向医护人员询问病情，情绪紧张，语速加快，夜间入睡困难、易醒，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），家属反映患者近期易烦躁、情绪波动大。

（四）有出血的风险

相关因素：肿瘤组织质脆、血管丰富易出血，手术切口及肠吻合口愈合不良，术后活动不