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胆囊炎合并胆石症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，汉族，已婚，退休教师，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m2。主诉“反复右上腹疼痛3年，加重伴发热1天”，于202X年X月X日急诊入院，入院诊断为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；家族中无胆囊炎、胆石症遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无放射痛，偶伴恶心，无呕吐，自行服用“消炎利胆片0.6gtid”后症状缓解，此后症状每半年左右发作1次，多与进食油腻食物相关。1天前患者进食油炸鸡蛋后，右上腹疼痛突然加剧，呈绞痛样，放射至右肩背部，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡色液体及鲜血；同时出现发热，最高体温38.9℃，自行用温水擦浴后体温降至38.2℃，但1小时后再次升高，遂前往我院急诊就诊。

急诊完善相关检查：血常规示白细胞12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例12.1%（正常参考值20%-40%）；肝功能示总胆红素23.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素8.6μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）89U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）75U/L（正常参考值8-40U/L）；腹部B超示胆囊大小约9.5cm×4.2cm（正常参考值7-10cm×3-5cm），胆囊壁厚度0.8cm（正常参考值≤0.3cm），壁毛糙，胆囊内探及多个强回声光团，最大约1.5cm×1.0cm，后伴声影，随体位改变可移动，胆总管内径0.8cm（正常参考值≤0.8cm），未见扩张及结石。急诊以“胆囊炎合并胆石症”收入我科，患者自发病以来，精神萎靡，食欲差，睡眠不佳，大小便正常，近1天体重无明显变化。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，急性病容，表情痛苦，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，全身皮肤无皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，墨菲征（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。

（四）心理与社会评估

患者因疼痛剧烈、担心手术风险及术后恢复，出现明显焦虑情绪，入院时焦虑自评量表（SAS）评分58分（正常参考值＜50分），表现为频繁询问病情、对治疗方案犹豫不决。患者家属对其关心程度高，愿意配合护理工作，但对疾病相关知识及术后护理要点了解较少。患者家庭经济条件良好，医疗费用无压力，社会支持系统完善。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：右上腹绞痛与胆囊炎症刺激、结石梗阻导致胆囊收缩有关

患者入院时右上腹疼痛呈绞痛样，放射至右肩背部，视觉模拟疼痛评分（VAS）7分，疼痛发作时伴表情痛苦、辗转不安，与腹部B超提示胆囊壁增厚、毛糙及胆囊结石梗阻相关。

（二）体温过高：与胆囊细菌感染导致炎症反应有关

患者入院时体温38.7℃，最高达38.9℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，提示存在细菌感染，炎症反应引发体温调节中枢紊乱。

（三）营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致进食减少、消化吸收功能下降有关

患者近1天因疼痛食欲差，进食量明显减少，入院时血清白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L），处于正常范围下限，且既往反复腹痛影响规律进食，存在营养摄入不足风险。

（四）焦虑：与担心病情预后、手术风险及术后恢复有关

患者SAS评分58分，频繁向医护人员询问“手术会不会有危险”“术后多久能恢复”，对治疗方案存在顾虑，情绪紧张，睡眠质量下降。

（五）知识缺乏：与对胆囊炎合并胆石症的病因、诱发因素及术后护理知识不了解有关

患者不清楚油腻饮食与疾病发作的关联，术前未掌握有效咳嗽、床上翻身等术后配合要点，出院前对后续饮食调整、复查时间等知识掌握不全面。

（六）潜在并发症：胆瘘、腹腔内出血、肺部感染

患者拟行腹腔镜胆囊切除