腭部恶性黑色素瘤个案护理.docxVIP

腭部恶性黑色素瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，56岁，农民，因“腭部黑色肿物渐进性增大半年，加重伴间断出血1周”于202X年X月X日入院。患者身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2（正常范围）。既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；无吸烟、饮酒史，无长期化学物质、辐射接触史；家族中无肿瘤及遗传性疾病史。

（二）病史采集

现病史：患者半年前无明显诱因发现右侧腭部出现黄豆大小黑色肿物，无疼痛、瘙痒及出血，未予重视。此后肿物逐渐增大，3个月前增至蚕豆大小，伴进食异物感，仍未就医。1周前进食硬质食物后肿物表面破损，出现间断少量渗血，压迫5分钟可止血，但肿物持续增大至“核桃”大小，伴进食疼痛、吞咽不适，遂来院就诊，门诊以“腭部恶性黑色素瘤？”收入院。

既往史：高血压病史8年，规律服药，血压控制稳定；否认肝炎、结核等传染病史，无重大手术、外伤史。

个人史与家族史：生于原籍，无外地旅居史；父母已故（死因不详），子女均体健，无家族性肿瘤病史。

（三）临床检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可。右侧腭部可见2.5cm×3.0cm黑色肿物，边界不清、形态不规则，表面粗糙伴浅表溃疡，触之质硬、压痛（+），轻触即有少量暗红色渗血，压迫5分钟止血。双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，右侧最大1.2cm×1.0cm，左侧最大1.0cm×0.8cm，质地中等、活动可、无压痛。口腔其余黏膜正常，牙龈无红肿，牙齿排列整齐；胸廓对称，双肺呼吸音清晰；心界不大，律齐无杂音；腹平软，肝脾未触及；四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

影像学检查：

口腔颌面部CT（平扫+增强）：右侧腭部见2.6cm×3.1cm不规则软组织肿块，密度不均、增强扫描不均匀强化，侵犯右侧腭骨致虫蚀样破坏，右侧上颌窦底壁受侵，双侧颈部见最大径1.3cm小淋巴结，轻度强化无融合。

胸部CT：双肺野清晰，无结节、肿块，纵隔无肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。

腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾无异常，腹腔无肿大淋巴结。

头颅MRI：脑实质无异常信号，脑室系统无扩张，排除颅内转移。

实验室检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞65%（正常50%-70%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L）。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（正常35-50g/L），血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）。

肿瘤标志物：CEA2.1ng/mL（正常0-5ng/mL），AFP1.8ng/mL（正常0-20ng/mL），SCC1.2ng/mL（正常0-1.5ng/mL），均正常。

病理检查：局麻下行腭部肿物穿刺活检，病理回报为（腭部）恶性黑色素瘤，镜下见大量异型黑色素细胞，呈巢状、片状分布，核大、核仁明显，核分裂象约5个/10HPF，可见黑色素颗粒；免疫组化S-100（+）、HMB-45（+）、Melan-A（+），Ki-67指数约30%（增殖活性高）。

（四）病情评估

结合病史、检查结果，明确诊断为“右侧腭部恶性黑色素瘤（T3N1M0，Ⅲ期）”。患者当前核心问题：①腭部肿物伴溃疡、出血，进食疼痛与吞咽不适；②双侧颈部淋巴结肿大，存在区域转移风险；③患者及家属担忧预后，存在焦虑情绪；④高血压需围手术期管理；⑤术前需完善准备，术后需预防出血、感染等并发症，关注营养与自我形象问题。

二、护理问题与诊断

（一）焦虑：与担心手术效果、疾病预后及治疗费用有关

依据：患者入院后频繁询问“手术能否切干净”“是否复发”，夜间入睡困难，SAS评分65分（中度焦虑）；家属情绪紧张，反复确认治疗方案。

（二）急性疼痛：与腭部肿物侵犯神经、表面溃疡刺激有关

依据：患者主诉腭部疼痛，进食时加重，VAS评分5-6分（中度疼痛），夜间因疼痛影响睡眠，需被动改变体位缓解。

（三）有出血的风险