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冻伤Ⅳ度截肢术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，55岁，农民，于202X年X月X日因“左下肢冻伤后发黑、坏死伴疼痛10天，加重2天”入院。患者身高172cm，体重62kg，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，主动体位，沟通能力良好。

（二）病史采集

患者10天前在户外田间劳作时，因突遇寒潮天气，未做好保暖措施，左下肢长时间暴露于-8℃~-5℃环境中，持续约4小时后出现左下肢麻木、发凉，当时未重视，仅自行用温水浸泡后继续劳作。此后左下肢麻木感逐渐加重，伴皮肤苍白，2天后出现左小腿下段皮肤发紫，局部轻微疼痛，自行涂抹“冻疮膏”后症状无缓解。近2天左下肢疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，左足及小腿下段皮肤发黑、变硬，出现明显坏死迹象，无法行走，家属遂送至我院急诊，急诊以“左下肢Ⅳ度冻伤”收入我科。

入院前患者饮食、睡眠差，每日进食量约为平时的1/2，夜间因疼痛仅能间断睡眠3~4小时；大小便正常，近10天体重下降3kg。

（三）入院评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

局部情况：左下肢自膝关节以下肿胀明显，皮肤张力高；左小腿下段至足趾皮肤呈暗黑色，质地坚硬，无弹性，压之无凹陷，皮温冰凉（较对侧低4℃~5℃）；左足趾末端无感觉，针刺无反应，足背动脉、胫后动脉搏动消失；左膝关节以上皮肤颜色正常，皮温正常，感觉及活动正常。残端（入院后第2天手术截肢，截肢平面为左小腿中上1/3处）术后第1天检查：残端敷料有少量淡红色渗液，渗液量约5ml，残端皮肤颜色淡红，肿胀明显，皮温略高于对侧，患者主诉残端疼痛，视觉模拟评分（VAS）为6分。

全身情况：患者精神状态差，面色苍白，口唇略干燥；心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；神经系统检查未见异常。

心理状态：患者因突然面临肢体缺失，担心术后生活无法自理、劳动能力丧失，表现出明显焦虑，频繁询问“以后还能走路吗”“还能干活吗”，焦虑自评量表（SAS）评分65分，属于中度焦虑。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数11.8×10?/L（正常参考值4~10×10?/L），中性粒细胞百分比83.5%（正常参考值50%~70%），淋巴细胞百分比12.3%（正常参考值20%~40%），血红蛋白115g/L（正常参考值120~160g/L），血小板计数245×10?/L（正常参考值100~300×10?/L），提示存在轻度感染及轻度贫血。

血生化：白蛋白30.5g/L（正常参考值35~50g/L），总蛋白58g/L（正常参考值60~80g/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9~6.1mmol/L），肌酐76μmol/L（正常参考值53~106μmol/L），尿素氮5.1mmol/L（正常参考值3.1~8.0mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围，提示存在轻度低蛋白血症。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11~13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25~37秒），凝血酶时间16秒（正常参考值12~16秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2~4g/L），均正常。

影像学检查：左下肢X线片示左小腿下段至足趾骨质未见明显异常，周围软组织肿胀，可见散在气体影；左下肢血管超声示左小腿下段及足部动脉血流信号消失，静脉回流受阻；胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显炎症或占位性病变；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

创面分泌物培养：入院时取左下肢坏死组织边缘分泌物进行培养，48小时后结果示“金黄色葡萄球菌生长”，对头孢呋辛钠、万古霉素敏感，对青霉素耐药。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与左下肢截肢术后手术创伤、残端炎症反应及局部组织水肿有关。依据：患者主诉残端持续性胀痛，VAS评分6分，夜间因疼痛影响睡眠；残端皮肤肿胀、皮温略高，触碰时患者疼痛反应明显。

（二）有感染的风险

与左下肢冻伤后原有感染灶、手术切口暴露、机体抵抗力下降（低蛋白血症、轻度贫血）及创面分泌物培养出金黄色葡萄球菌有关。依据：患者入院时体温37.8℃，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高；残端有渗液，创面分泌物培养出致病菌；患者存在低蛋白血症（白蛋白30.5g/L），营养状况不佳，易诱发感染。

（三）肢体功能障碍

与左下肢截肢术后肢体缺失、残端疼痛及患者对功能锻炼认知不足有关。依据：患者