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癫痫合并低钙血症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，45岁，农民，因“反复癫痫发作10年，加重伴手足抽搐3天”于202X年X月X日收入某三级医院神经内科。患者文化程度为小学，家庭经济条件一般，与丈夫、儿子共同居住，家属对疾病认知程度较低，就医依从性尚可。

（二）主诉与现病史

患者主诉“反复癫痫发作10年，加重伴手足抽搐3天”。10年前无明显诱因突发意识丧失、双眼上翻、口吐白沫、四肢强直抽搐，持续约1-2分钟后自行缓解，发作后意识模糊约10分钟。当地医院脑电图示“广泛中度异常脑电图，可见棘慢波”，头颅CT未见明显异常，诊断为“原发性癫痫”，予口服“丙戊酸钠缓释片0.5gbid”治疗，此后癫痫发作频率维持在1-2次/月，多在劳累、睡眠不足时诱发，发作表现同前。

3天前患者无明显诱因出现癫痫发作频率增加，每日发作2-3次，发作持续时间延长至3-4分钟，发作后意识恢复时间增至20-30分钟，同时出现双侧手足抽搐、麻木感，尤以手指、脚趾明显，发作时手足呈“助产士手”样痉挛，持续5-10分钟可自行缓解，伴轻微头晕，无头痛、恶心呕吐、胸闷气促等症状。门诊查血钙1.7mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）、血磷1.8mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L），以“癫痫持续状态？低钙血症”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认甲状腺疾病、肾脏疾病、甲状旁腺疾病病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。10年来规律服用丙戊酸钠缓释片，未自行调整剂量。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无接触有毒有害物质史。已婚，育有1子，儿子体健。日常生活可自理，发病前从事家务劳动，发病后因频繁癫痫发作及手足抽搐，活动能力受限。

家族史：父母健在，否认癫痫、遗传性疾病及代谢性疾病家族史。

（四）身体评估

入院时体格检查：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高158cm，体重55kg，BMI22.1kg/m2。意识清楚，精神差，急性病容，自主体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物及畸形。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢无畸形，双侧手足可见轻微震颤，活动自如，无关节红肿、压痛，双下肢无水肿。神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中；四肢肌力5级，肌张力正常；双侧肱二头肌、肱三头肌反射对称引出，膝反射、跟腱反射对称引出；病理反射未引出（Babinski征、Chaddock征均阴性），脑膜刺激征阴性（颈抵抗阴性，Kernig征、Brudzinski征阴性）。

（五）辅助检查

实验室检查：门诊血常规示WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，无明显异常；血生化示血钙1.7mmol/L（↓），血磷1.8mmol/L（↑），血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，ALT35U/L，AST28U/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.3mmol/L，均在正常范围；甲状旁腺激素（PTH）15pg/ml（参考值15-65pg/ml，处于正常下限）；血25-羟维生素D18ng/ml（参考值20-50ng/ml，↓）。

影像学检查：入院次日行头颅MRI检查，示脑内未见明显占位性病变，双侧额叶脑沟稍增宽，考虑与癫痫长期反复发作相关的轻度脑萎缩；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，无明显异常。

电生理检查：入院当日脑电图示双侧额颞叶可见散在棘慢复合波，较10年前旧片示异常波数量增多，波形振幅增高；心电图示窦性心律，心率88次/分，未见ST-T段异常及心律失常，排除低钙导致的心肌损伤。

二、护理问题与诊断

（一）有受伤的风险

与癫痫发作时意识丧失、肢体强直抽搐及低钙血症导致的手足抽搐有关。依据：患者近3天癫痫每日发作2-3次，发作时意识丧失、四肢强直抽搐，易发生跌倒、舌咬伤；同时伴双侧手足抽搐、麻木，活动时易因肢体痉挛导致碰撞伤