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耳源性颅内并发症个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患者张某，女性，56岁，农民，文化程度小学，因“右耳疼痛伴流脓1月余，头痛、发热3天，意识模糊1天”于202X年X月X日急诊入院。患者入院时由家属陪同，家属代诉患者既往对“青霉素”过敏，无其他药物过敏史，有高血压病史5年，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无耳部手术史，无外伤史，无输血史。

（二）主诉

右耳疼痛伴流脓1月余，头痛、发热3天，意识模糊1天。

（三）现病史

患者1月前无明显诱因出现右耳疼痛，呈持续性胀痛，伴外耳道流脓，脓液为黄色黏稠状，量约5-10mL/日，无异味；自行在当地诊所购买“氧氟沙星滴耳液”滴耳（具体用法用量不详），并口服“阿莫西林胶囊”（自行用药，剂量不详），耳痛症状稍有缓解，但流脓未停止。3天前患者出现头部持续性胀痛，以右侧颞部为主，伴发热，体温最高达39.5℃，呈稽留热，无寒战、抽搐，无恶心、呕吐；家属送至当地卫生院，予“头孢呋辛钠2.0givgttqd”抗感染、“对乙酰氨基酚0.5gpoprn”退热治疗，症状无改善，仍反复发热、头痛加重。1天前患者出现意识模糊，对答不切题，呼之能睁眼，但不能准确回答自己姓名、所处地点，家属遂紧急送至我院急诊，急诊完善头颅CT示“右侧颞叶脑膜增厚，考虑感染”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠差，大小便正常，近1月体重下降约3kg。

（四）体格检查

生命体征：体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压156/98mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

一般情况：发育正常，营养中等，意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），急性病容，被动体位，查体合作度差。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，毛发分布均匀。右侧外耳道可见黄色黏稠脓液，量约3mL，外耳道皮肤充血肿胀，鼓膜紧张部穿孔，鼓室黏膜充血明显，鼓室内可见脓性分泌物；左侧外耳道清洁，鼓膜完整，标志清晰。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无眼震。鼻黏膜无充血，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜清洁，伸舌居中，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈抵抗阳性，下颌距胸骨约3横指，无颈静脉怒张，无气管偏移，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：意识模糊，对疼痛刺激有反应，四肢肌力约4级，肌张力正常，腱反射对称存在（++），克氏征阳性，巴氏征阴性，无肢体抽搐及大小便失禁。

四肢及脊柱：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。脊柱生理曲度正常，无压痛、叩痛。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比7.8%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L；

炎症指标：C反应蛋白128mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原3.5ng/mL（正常参考值0-0.05ng/mL）；

血生化：空腹血糖5.8mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，钠138mmol/L，钾3.8mmol/L，氯102mmol/L；

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围；

耳部分泌物培养+药敏（入院第2天）：金黄色葡萄球菌生长，对头孢曲松、万古霉素敏感，对青霉素、头孢呋辛耐药；

脑脊液检查（入院第2天，腰椎穿刺）：脑脊液外观浑浊，压力220mmH?O（正常参考值80-180mmH?O），白细胞计数850×10?/L（多核细胞90%），蛋白质定量1.8g/L（正常参考值0.2-0.4g/L），葡萄糖1.2mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物110mmol/L（正常参考值120-130mmol/L），脑脊液培养结果同耳部分泌物培养（金黄色葡萄球菌）。

影像学检查：

颞骨CT（入院当日）：右侧乳突气房密度增