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恶性滋养细胞肿瘤个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

张某，女，32岁，已婚，育有1子，职业为公司职员，于202X年X月X日因“葡萄胎清宫术后3个月，阴道不规则流血2周，下腹痛3天”入院。入院时意识清楚，精神差，自述近2周阴道流血量时多时少，色暗红，伴血块，3天前出现下腹部持续性隐痛，活动后加重，无发热、恶心呕吐，无咳嗽咯血。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物过敏史，孕2产1，2年前足月顺产1子，202X年X月因“完全性葡萄胎”行清宫术，术后定期随访血HCG，术后1个月血HCG降至1200IU/L，术后2个月降至800IU/L，近1个月未随访，此次因阴道流血就诊。

（二）病史采集

现病史：患者于202X年X月行葡萄胎清宫术，术后随访血HCG下降缓慢，术后3个月（即入院前2周）出现阴道不规则流血，量约50-80ml/天，色暗红，伴小血块，无异味；入院前3天出现下腹部隐痛，位于脐下正中，程度VAS评分4分，活动后加重，休息后稍缓解，无放射痛，无发热（体温最高37.2℃），无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无咳嗽、咳痰、咯血，无头晕、黑矇，未予特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。门诊查血HCG：15680IU/L，妇科B超提示“子宫增大，肌层不均质回声（考虑滋养细胞肿瘤可能），右侧附件区囊性包块（直径约2.0cm）”，门诊以“恶性滋养细胞肿瘤（侵蚀性葡萄胎？）”收入院。

既往史：否认慢性病史，否认传染病史，202X年X月行葡萄胎清宫术，无其他手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无接触有害物质史，职业为公司职员，工作压力中等，作息规律。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史，否认肿瘤病史。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m2，意识清楚，精神萎靡，面色稍苍白，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口唇苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，下腹部正中压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科检查（妇科检查）：外阴：已婚已产式，阴毛分布正常，外阴皮肤黏膜无红肿、溃疡。阴道：通畅，黏膜光滑，见少量暗红血液及血块，后穹窿无饱满，无触痛。宫颈：光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛，宫颈口见少量暗红色血液流出。子宫：前位，增大如孕8周大小，质软，表面欠光滑，活动度可，子宫体压痛（+），无明显包块触及。附件：左侧附件未触及明显异常，右侧附件区可触及一囊性包块，直径约2.0cm，质软，活动度可，无明显压痛。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）：入院当日查15680IU/L（正常参考值：非妊娠女性5IU/L，妊娠女性随孕周变化）；入院后第3天复查14250IU/L；第7天复查8900IU/L（开始化疗后）；化疗结束后（入院第14天）复查120IU/L；出院前（入院第21天）复查15IU/L。

妇科超声（入院当日）：经阴道超声示子宫大小约8.5cm×6.2cm×5.8cm，子宫肌层内探及多个不均质回声区，最大约2.5cm×3.0cm，边界欠清，内见丰富血流信号（RI：0.35），子宫内膜厚约0.8cm，回声不均；右侧附件区探及一囊性包块，大小约2.0cm×1.8cm，壁薄，内透声好，左侧附件未见明显异常；盆腔内未见明显游离液性暗区。入院第14天（化疗后）复查超声：子宫大小约7.0cm×5.5cm×5.0cm，肌层不均质回声区缩小至最大1.0cm×1.2cm，血流信号减少（RI：