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副肿瘤性小脑变性个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，56岁，已婚，育有1子，退休教师。因“进行性步态不稳伴双手震颤2月余，加重1周”于202X年X月X日入院。患者3年前因“右侧乳腺癌”行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后病理提示“浸润性导管癌Ⅱ级，ER（+）、PR（+）、HER-2（-）”，术后规律行“AC方案（多柔比星+环磷酰胺）”化疗6周期，末次化疗时间为2年前，后续未规律复查。既往无高血压、糖尿病、脑血管疾病史，无药物过敏史，家族中无神经系统疾病及肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现行走时步态偏斜，需家人轻微搀扶，伴双手细微震颤，持物时明显（如持筷夹菜时食物易掉落），无头晕、头痛、恶心呕吐，无视物模糊、复视，无肢体麻木、无力。初始未重视，自行在家休息后症状无缓解，且逐渐加重。1月前就诊于当地医院，行头颅CT检查提示“未见明显出血及占位性病变”，给予“甲钴胺片营养神经”治疗，症状仍进展。1周前患者步态不稳明显加重，独自站立不能，双手震颤加剧，无法自行穿衣、洗漱，伴言语轻度含糊（如“吃饭”发音模糊），无吞咽困难、饮水呛咳，无发热、意识障碍，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“步态异常原因待查”收入神经内科。

（三）入院体格检查

一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重51kg，BMI19.3kg/m2（轻度营养不良）。意识清楚，精神萎靡，表情焦虑，言语略含糊，对答切题，查体合作。

神经系统检查：

认知功能：MMSE量表评分28分（满分30分，失分点为“延迟记忆”1分、“语言复述”1分），蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分25分（满分30分，主要在“注意力”“执行功能”维度失分）。

颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼球运动自如，无眼震；双侧面部感觉对称，额纹、鼻唇沟对称，鼓腮无漏气；听力粗测正常；吞咽反射正常，悬雍垂居中，咽反射存在；伸舌居中，无舌肌震颤。

运动系统：四肢肌力均为5级，肌张力正常；双手意向性震颤（+），右侧较左侧明显，平卧时双手平举震颤幅度约2cm，持物时震颤幅度增至3-4cm；轮替动作笨拙（双手快速旋前旋后动作不协调，右侧完成时间较左侧长3秒）；指鼻试验（+）（右侧指鼻偏差距离约1.5cm，左侧约0.8cm）；跟膝胫试验（+）（右侧足跟不能准确落在膝盖，下滑至胫骨中段，左侧足跟可落在膝盖但下滑至胫骨下段）；Romberg征（+）（闭目站立时身体摇晃明显，需他人扶持）；步态：无法独自站立，需两人搀扶行走，步宽增宽（约40cm），步频减慢（约60步/分），呈“醉酒样步态”。

感觉系统：双侧肢体浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）对称存在，深感觉（位置觉、运动觉、振动觉）正常，复合感觉（两点辨别觉、图形觉）正常。

反射系统：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均为（++），对称引出；病理反射（Babinski征、Chaddock征）均阴性。

脑膜刺激征：颈抵抗（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比65.3%，血红蛋白118g/L（轻度降低，正常参考值120-150g/L），血小板235×10?/L。

生化指标：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L（正常参考值40-55g/L），血糖5.3mmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）8.7ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原15-3（CA15-3）35.2U/mL（正常参考值0-35U/mL），糖类抗原125（CA125）18.5U/mL（正常）。

自身抗体与副肿瘤抗体：抗核抗体（ANA）（-），抗双链DNA抗体（-）；抗神经元抗体谱：抗Yo抗体（+），抗Hu抗体（-），抗Ri抗体（-），抗CV2抗体（-）。

甲状腺功能、维生素B12、叶酸水平均正常，排除甲状腺功能异常及维生素缺乏所致神经系统病变。

影像学检查：

头颅MRI：平扫示双侧小脑半球体积略缩小，脑沟增宽、加深，小脑蚓部未见明显异常信号；增强扫描未见明显强化灶；脑干、大脑半球未见明显占位性病变及梗死灶；脑室系统无扩张，脑中线结构居中。

胸部CT：右侧乳腺术后改变，右侧胸壁未见明显肿块；双肺野