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放射性肠炎肠狭窄个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，56岁，已婚，育有1子1女，退休教师。因“宫颈癌术后放疗后腹痛、排便困难1月余”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无消化道疾病史，无药物过敏史，无手术外伤史（除本次宫颈癌手术外）。家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

（二）病史采集

既往治疗史：患者于202X年X月因“宫颈鳞癌（ⅡB期）”在我院妇科行“广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”，术后病理提示：宫颈鳞癌累及宫颈间质深层，双侧附件未见癌累及，盆腔淋巴结12枚均未见癌转移。术后1个月起行盆腔外照射放疗，采用调强放疗技术，总剂量60Gy，分30次完成，每周5次，每次2Gy，放疗期间无明显消化道不适，放疗结束后4周开始出现下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴腹胀，进食后症状加重，排便后可稍缓解。

现病史：放疗结束后6周，患者腹痛、腹胀症状逐渐加重，出现排便困难，初始每2-3天排便1次，粪便成形，后逐渐发展为每3-4天排便1次，粪便呈羊粪样，偶有黏液，无便血、黑便，无恶心、呕吐，无发热、寒战。自行服用“乳果糖口服液”（具体剂量不详）后，排便情况无明显改善，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“放射性肠炎、肠狭窄”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，睡眠质量差，因腹痛、排便困难频繁觉醒，近1个月体重下降5kg，日常生活需家属协助。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：身高162cm，体重50kg，BMI18.5kg/m2，体型偏瘦，神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

腹部评估：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。下腹部有轻压痛，以左下腹明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

其他部位评估：肛门指检：肛门括约肌张力正常，直肠腔内未触及明显肿块，指套退出时未见血染。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞3.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比58%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比35%（参考值20%-40%），血红蛋白98g/L（参考值115-150g/L），血小板210×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

生化检查：白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（参考值200-400mg/L），总蛋白58g/L（参考值65-85g/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能未见明显异常；

粪便常规+潜血：粪便呈羊粪样，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，潜血试验阴性。

影像学检查：

腹部X线平片：未见膈下游离气体，小肠可见少量积气，结肠内可见较多粪便影，未见液平；

腹部CT：盆腔内可见术后改变，乙状结肠壁增厚，厚度约0.8cm（正常约0.3-0.5cm），肠腔狭窄，狭窄段长约3cm，肠腔直径约0.5cm（正常约2-3cm），周围脂肪间隙清晰，未见明显渗出灶，肝脾胰未见明显异常，腹腔及盆腔未见积液。

内镜检查：

电子结肠镜：进镜至乙状结肠距肛门25cm处，见肠腔明显狭窄，镜身无法通过，狭窄段肠黏膜充血、水肿，表面散在2处直径约0.3-0.5cm的糜烂点，无溃疡及出血，狭窄近端肠管轻度扩张，黏膜光滑，无异常隆起；取狭窄处黏膜组织3块送病理检查，病理结果提示：黏膜慢性炎症伴纤维组织增生，未见癌细胞。

（五）营养评估

采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估，患者食欲减退，近3个月体重下降＞5%，BMI18.5kg/m2，白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，综合评分18分（＜24分），提示存在中度营养不良。

二、护理问题与诊断

依据患者的病史、身体评估、辅助检查结果及营养评估情况，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：下腹痛

相关因素：