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肺静脉闭塞病对症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，已婚，农民，因“进行性呼吸困难3个月，加重伴双下肢水肿1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现活动后呼吸困难，初始表现为爬2层楼梯后出现胸闷、气短，休息5-10分钟后可缓解，未引起重视，未就医。1个月前上述症状加重，平地行走100米即出现明显呼吸困难，伴乏力、干咳，夜间可平卧，无胸痛、咯血、发热等不适，遂至当地卫生院就诊，给予“头孢类抗生素”抗感染治疗（具体药物及剂量不详），症状无明显改善。1周前患者呼吸困难进一步加重，夜间出现阵发性呼吸困难，需高枕卧位方可入睡，同时出现双下肢水肿，从脚踝逐渐蔓延至小腿，按压有凹陷，伴食欲减退、尿量减少（每日约800ml），为求进一步诊治来我院，门诊以“呼吸困难原因待查”收入呼吸与危重症医学科。

（三）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压125/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，呈急性病容，口唇发绀，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈静脉充盈明显，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，心界向左扩大，心率102次/分，律齐，肺动脉瓣第二心音（P?）亢进，P?＞主动脉瓣第二心音（A?），三尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，未闻及其他病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢及神经系统：双下肢中度凹陷性水肿，对称分布，从脚踝至膝关节下方；四肢关节无畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查

（1）血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，未见明显感染及贫血征象。

（2）生化检查：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）50U/L（参考值0-40U/L），轻度升高；血尿素氮（BUN）9.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Cr）120μmol/L（参考值53-106μmol/L），提示轻度肾功能损伤；血清钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），轻度降低；血清钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），正常；脑钠肽（BNP）1800pg/ml（参考值0-100pg/ml），显著升高，提示心功能不全。

（3）凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L），轻度升高。

（4）动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）58mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）35mmHg（参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-5mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），提示轻度呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。

影像学检查

（1）胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影，以肺门周围及中下肺叶为主，肺门周围肺静脉明显扩张，纵隔淋巴结无肿大，双侧少量胸腔积液（右侧约300ml，左侧约200ml），未见明显肺实变及占位性病变。

（2）超声心动图：右心房、右心室扩大（右心室舒张末期内径35mm，参考值＜30mm），右心室壁增厚（厚度5mm，参考值3-4mm），肺动脉收缩压65mmHg（参考值＜30mmHg），提示肺动脉高压；三尖瓣中度反流，左心室舒张功能减退（E/E比值15，参考值＜8），左心室收缩功能正常（射血分数60%）。

（3）肺血管造影：肺静脉