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肺纤维化合并肺癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，68岁，退休工人，于2024年3月10日因“反复咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血1周”入院。患者身高172cm，体重58kg，较1个月前下降3kg；既往有40年吸烟史，每日20支，未戒烟；有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期规律使用沙丁胺醇气雾剂缓解症状；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史，无药物过敏史；已婚，育有1子1女，家属陪伴照顾，家庭经济状况中等，对疾病治疗意愿强烈。

（二）病史采集

患者5年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，每日痰量约10-15mL，活动后伴轻微胸闷、气促，在当地社区医院诊断为“COPD”，长期使用沙丁胺醇气雾剂（必要时吸入），症状时轻时重。1周前患者受凉后咳嗽、咳痰加重，痰液转为黄色黏痰，每日痰量增至20-30mL，同时出现咯血，为鲜红色血丝痰，每日咯血量约5-10mL，伴右胸部隐痛、活动后气促明显加重，日常穿衣、如厕即感呼吸困难。在社区医院给予“头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每日2次”抗感染治疗3天，症状无改善，咯血量未减少，遂来我院就诊，门诊以“肺部阴影待查：肺纤维化？肺癌？”收入呼吸内科。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO2）89%（未吸氧状态）。

全身情况：神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，贫血貌不明显；皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染，结膜无充血；颈软，无颈静脉怒张，气管居中；胸廓对称，呈桶状胸（COPD典型体征），右胸部压痛（+），无胸壁静脉曲张；肺部叩诊：双肺下叶叩诊呈轻度浊音，右肺上叶叩诊音稍浊；肺部听诊：双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及典型Velcro啰音（肺纤维化特征性体征），右肺上叶可闻及局限性湿啰音，无哮鸣音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4次/分，正常；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

影像学检查：2024年3月10日我院胸部CT示：双肺下叶可见弥漫性网格状、条索状高密度影，伴蜂窝状改变，符合肺纤维化表现；右肺上叶尖段可见一大小约3.5cm×2.8cm的类圆形占位性病变，边界不清，边缘可见毛刺征，邻近胸膜牵拉，纵隔内4R、7区可见肿大淋巴结，最大径约1.2cm，无胸腔积液及心包积液。3月15日胸部增强CT示：右肺上叶占位性病变轻度强化，纵隔肿大淋巴结无明显强化，未见脑、肝、肾上腺等远处转移征象。

肺功能检查（3月11日）：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值68%；第一秒用力呼气容积（FEV1）1.37L，占预计值62%；FEV1/FVC65%；肺弥散功能（DLco）42%，提示中度限制性通气功能障碍伴重度弥散功能减退。

肿瘤标志物（3月10日）：癌胚抗原（CEA）12.5ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.3ng/mL（正常参考值0-3.3ng/mL），鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）3.8ng/mL（正常参考值0-1.5ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.1ng/mL（正常参考值0-16.3ng/mL）。

支气管镜检查（3月12日）：右肺上叶尖段支气管开口可见新生物阻塞，表面黏膜充血、水肿，取3块组织送病理检查；病理结果（3月14日）：（右肺上叶）鳞状细胞癌，中分化。

实验室检查（3月10日）：血常规：白细胞计数8.7×10^9/L，中性粒细胞百分比72%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10^9/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血清白蛋白34g/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，均在正常范围。

（五）病情评估

患者目前诊断为：1.右肺上叶中分化鳞癌（T2N1M0，IIB期）；2.特发性肺纤维化；3.慢性阻塞性肺疾病。核心病情特点：①肺纤维化导致中度限制性通气功能障碍伴重度弥散功能减退，表现为持续性胸闷、气促，活动耐量显著下降，未吸氧时SpO2仅88-90%；②肺癌占位阻塞右肺上叶支气管，进一步加重通气/血流比例失调，且纵隔淋巴结转移增加病情复杂性；③合并咯血（每日5-10mL），存在肿瘤侵犯血管导致大咯血及窒息