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共同心房修补术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“活动后胸闷、气促5年，加重1个月”于202X年X月X日入院。患者既往有先天性心脏病（共同心房）病史，未进行正规治疗；有2型糖尿病史8年，长期口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L；无高血压、冠心病、脑血管疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息5-10分钟后可缓解，当时未重视，未就医。此后症状逐渐加重，活动耐量逐渐下降，从最初可耐受日常体力活动（如田间劳作1小时），逐渐发展至步行200米即出现明显胸闷、气促。1个月前，患者上述症状进一步加重，夜间平卧时出现憋气，需高枕卧位方可入睡，偶有夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、咯血、晕厥等症状。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊完善心脏超声检查后以“先天性心脏病：共同心房”收入心血管外科。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2；口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。

胸部评估：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心界向左下扩大，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，搏动有力；心率98次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘第2-3肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，无舒张期杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与神经系统评估：四肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；足背动脉搏动对称有力。

（四）辅助检查

心电图（入院当日）：窦性心律，心率98次/分，左心室高电压，ST-T段无明显异常，提示左心室肥厚可能。

心脏超声（入院前3天，外院）：共同心房，房间隔完全缺如，左心房、左心室扩大（左心室舒张末期内径55mm，正常参考值45-55mm；左心房前后径40mm，正常参考值27-38mm），左心室射血分数（LVEF）52%（正常参考值≥50%），右心室大小正常，肺动脉收缩压35mmHg（正常参考值≤30mmHg），提示轻度肺动脉高压；二尖瓣、三尖瓣轻度反流。

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞计数8.5×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常参考值50%-70%）。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血糖8.2mmol/L（空腹，正常参考值3.9-6.1mmol/L），脑钠肽（BNP）180pg/ml（正常参考值＜100pg/ml），提示心功能轻度受损。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常。

胸部X线片（入院当日）：心影增大，呈“普大型”，双肺纹理增多、增粗，双肺下野可见少量片絮状模糊影，提示肺淤血可能。

（五）手术情况

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第5天在全身麻醉、体外循环下行“共同心房修补术+房间隔缺损修补术”。手术过程顺利，体外循环时间95分钟，主动脉阻断时间60分钟，术中出血约300ml，输注悬浮红细胞2U，血浆200ml。术后安返心血管外科重症监护室（ICU），带回气管插管、经鼻胃管、中心静脉导管（右颈内静脉）、动脉测压管（右桡动脉）、胸腔引流管（左右各1根）、导尿管。

二、护理问题与诊断

（一）心输出量减少

与共同心房