脊髓损伤合并截瘫个案护理报告.docxVIP

脊髓损伤合并截瘫个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，42岁，已婚，个体户，因“车祸致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍6小时”于2025年X月X日急诊入院。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。患者长期从事个体运输工作，日常活动量较大，家庭经济状况良好，家属陪伴积极，对治疗护理配合度高。

（二）受伤经过

患者于入院当日上午8时驾驶货车行驶途中，与前方违规变道的小轿车相撞，车辆失控侧翻，患者身体被卡在驾驶座与方向盘之间，腰背部受到剧烈挤压。事故发生后，患者意识清醒，自觉腰背部剧烈疼痛，无法站立，双下肢无法活动，伴麻木感，无头晕、头痛、恶心呕吐，无胸闷、呼吸困难。现场急救人员到达后，给予脊柱固定板制动、颈托固定（预防颈椎损伤），建立静脉通路，于当日14时送至我院急诊科。

（三）入院查体

生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。

神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力正常。颅神经检查未见异常，双侧上肢肌力5级，肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，Hoffmann征阴性。T10椎体平面以下痛温觉明显减退，触觉减弱；双侧下肢肌力0级，肌张力降低，膝腱反射、跟腱反射消失，Babinski征阴性，踝阵挛阴性。双下肢关节被动活动时患者诉腰背部疼痛加重，无自主活动意愿。

其他系统检查：腰背部可见约5cm×3cm皮肤擦伤，局部红肿，无渗血渗液；胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分；会阴部感觉减退，膀胱区膨隆，叩诊呈浊音，提示尿潴留。

（四）辅助检查

影像学检查：急诊腰椎CT示T10椎体爆裂性骨折，骨折块向后移位约5mm，压迫脊髓腔，椎管狭窄程度约40%；腰椎MRI示T10脊髓横断性损伤，脊髓信号异常（T2WI呈高信号），周围软组织水肿明显，T9-T11椎间盘轻度突出，无明显神经压迫。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，无肋骨骨折。

实验室检查：血常规示白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白130g/L，血小板250×10?/L；尿常规示尿蛋白（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020；血生化示血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L（稍高于正常）；凝血功能示凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，均在正常范围。

特殊检查：膀胱残余尿量测定（B超）示残余尿量约450ml，提示神经源性膀胱；焦虑自评量表（SAS）评分65分，提示中度焦虑；日常生活活动能力量表（ADL）评分15分，提示重度功能障碍。

（五）病情评估

患者为T10脊髓横断性损伤（完全性），合并T10椎体爆裂性骨折，属于脊髓损伤中重度类型，临床诊断为“T10脊髓损伤合并截瘫、T10椎体爆裂性骨折、尿潴留、腰背部皮肤擦伤”。目前患者存在双下肢完全性瘫痪，神经源性膀胱（尿潴留），存在肺部感染、压疮、深静脉血栓、便秘等并发症风险；同时因疾病突发、生活自理能力丧失，存在中度焦虑情绪；空腹血糖稍高，需警惕后续血糖波动对康复的影响。整体病情稳定，但康复周期长，护理重点为预防并发症、促进脊髓功能恢复、改善患者心理状态及提高生活自理能力。

二、护理问题与诊断

（一）低效性呼吸型态

与脊髓损伤（T10）导致呼吸肌（主要为腹肌）功能减弱、咳嗽排痰能力下降有关。依据：患者未吸氧时血氧饱和度94%，呼吸频率22次/分（正常成人12-20次/分），偶有咳嗽无力表现。

（二）躯体活动障碍

与T10脊髓横断性损伤致双下肢肌力0级、肌张力降低有关。依据：患者双下肢无自主活动，需依赖他人协助翻身、移动，ADL评分15分（重度功能障碍）。

（三）有皮肤完整性受损的风险

与长期卧床、局部皮肤受压（如骶尾部、肩胛部、足跟）、皮肤擦伤（腰背部）、活动能力丧失有关。依据：患者卧床期间无法自主改变体位，腰背部已存在皮肤擦伤，骨隆突处皮肤受压时间长，易出现缺血缺氧。

（四）排尿障碍（尿潴留）

与脊髓损伤致神经源性膀胱（膀胱逼尿肌功能丧失）有关。依据：患者膀胱区膨隆，B超示残余尿量450ml，无法自主排尿，需依赖导尿排空膀胱。

（五）排便障碍（便秘风险）

与脊髓损伤致神经源性肠（肠