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高血压合并冠心病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，65岁，退休工人，于2025年3月10日因“反复头晕、胸闷3年，加重伴胸痛1天”入院，入院科室为心血管内科。患者小学文化程度，已婚，育有1子1女，家属陪伴就医，经济状况良好，医疗费用可通过医保报销。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现头晕、胸闷，头晕呈持续性，无视物旋转，胸闷位于心前区，活动后加重，休息5-10分钟可缓解，当时于社区医院测量血压170/100mmHg，心电图提示“心肌缺血”，诊断为“高血压2级、冠心病稳定型心绞痛”，遵医嘱服用“硝苯地平缓释片20mg每日2次”“阿司匹林肠溶片100mg每日1次”，但未规律服药，血压控制在150-160/90-95mmHg之间，头晕、胸闷偶有发作。1天前患者晨起后进行家务劳动（扫地、擦窗）时，突发胸痛，呈压榨样，位于胸骨后，范围约手掌大小，伴大汗、轻度恶心，无呕吐，持续约5分钟，休息并含服“硝酸甘油0.5mg”后缓解。随后胸痛再次发作2次，性质同前，持续3-4分钟，为进一步诊治来院，急诊测血压165/95mmHg，查心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.15mV，T波倒置”，肌钙蛋白I0.8ng/mL，以“高血压3级（很高危）、冠心病不稳定型心绞痛”收入院。

（三）既往史与个人史

既往高血压病史10年，最高血压190/110mmHg，平时未规律监测血压，未严格遵医嘱服药；否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮用白酒约2两，1年前因“胃部不适”自行戒酒。家族史：父亲患有冠心病，于70岁时因“急性心肌梗死”去世；母亲患有高血压，目前健在。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2（超重，正常范围18.5-23.9kg/m2）。

一般情况：神志清楚，急性病容，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、苍白，无皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围约2cm，心率88次/分，心律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导，各瓣膜听诊区未闻及其他病理性杂音。

腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，双侧下肢无水肿，四肢关节活动自如，双侧足背动脉搏动对称有力。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常50-70%），红细胞计数4.5×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），血红蛋白135g/L（正常130-175g/L），血小板计数220×10?/L（正常100-300×10?/L），各项指标均在正常范围。

（2）生化检查：空腹血糖5.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），总胆固醇5.6mmol/L（正常5.2mmol/L，升高），甘油三酯2.3mmol/L（正常1.7mmol/L，升高），低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L（正常3.4mmol/L，升高），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常1.04mmol/L，降低），肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常99-110mmol/L）。

（3）心肌酶谱：肌钙蛋白I0.8ng/mL（正常0.04ng/mL，升高），肌酸